各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市直各委、辦、局：

《曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。本實施辦法自2018年1月1日起實施，《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見（試行）的通知》（曲政辦發(fā)〔2013〕24號）同時廢止。

曲靖市人民政府辦公室

2017年10月29日

（此件公開發(fā)布）

 

曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

為認真貫徹落實《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（云政辦發(fā)〔2015〕81號）精神，進一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，結(jié)合曲靖實際，特制定本辦法。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，牢固樹立和貫徹落實新發(fā)展理念，認真落實國家和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，以維護和保障人民群眾的根本利益為出發(fā)點和落腳點，立足曲靖實際，因地制宜，深入推進全民醫(yī)保制度建設(shè)，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，逐步提高大病保障水平，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，有效解決因病致貧、因病返貧問題，推動醫(yī)療保險制度健康持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

（一）以人為本，保障大病。通過完善基本醫(yī)療保險政策、建立大病醫(yī)療保險制度，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾“因病致貧、因病返貧”突出問題。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成醫(yī)療保障合力，提高保障水平和擴大受益面。

（三）政府主導，專業(yè)運作。政府負責制定基本政策、組織協(xié)調(diào)、基金籌集、監(jiān)督管理。商業(yè)保險機構(gòu)利用專業(yè)優(yōu)勢，充分發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。

（四）市級統(tǒng)籌，收支平衡。實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一組織實施。堅持當年收支平衡，規(guī)范運作，保障基金安全，提高基金使用效益，促進城鄉(xiāng)居民大病保險工作健康持續(xù)發(fā)展。

（五）強化監(jiān)管，提升服務。加強對商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，引導商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升服務能力，提高服務質(zhì)量和效率。充分發(fā)揮監(jiān)管作用，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，保障城鄉(xiāng)居民大病保險工作順暢運轉(zhuǎn)。

三、籌資標準及資金來源

（一）籌資標準。大病保險籌資標準實行按年度籌集，同一年度內(nèi)籌資標準不變。大病保險籌資標準根據(jù)運行情況，由醫(yī)療保障和財政部門按規(guī)定程序適時調(diào)整，原則上為居民醫(yī)保籌資標準的10%左右。

（二）資金來源。城鄉(xiāng)居民大病保險費由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金承擔。每年按照人均籌資標準，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出大病保險費，參保人員個人不再單獨繳費。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人員。

（二）保障范圍

在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用報銷的基礎(chǔ)上，需要個人負擔的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

（三）保障水平

1.起付標準。大病保險起付標準原則上按曲靖市上年度人均可支配收入的50%確定。城鄉(xiāng)居民在自然年度（即每年1月1日至12月31日）內(nèi)，住院費用按基本醫(yī)療保險報銷后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用超過10000元的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍，由大病保險按分段報銷標準給予報銷。

2.報銷比例。按照‘以收定支、保本微利’原則，合理確定年度大病保險補償政策，按醫(yī)療費用高低分段確定報銷比例最大限度減輕個人醫(yī)療費用負擔。

城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例為：起付標準以上—10萬元（含10萬元）支付60%；10萬元—15萬元（含15萬元）支付70%；15萬元以上的支付80%；年度累計報銷限額上不封頂。

3.大病保險傾斜政策。對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點。

（四）強化制度銜接

做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門的信息通報共享機制，強化政策聯(lián)動，切實解決“因病致貧、因病返貧”問題。對救助范圍內(nèi)的重特大疾病患者，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)診治發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險報銷以后，剩余的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，按有關(guān)規(guī)定進行救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（五）建立城鄉(xiāng)居民大病保險費用正常調(diào)整機制

市醫(yī)療保障局、市財政局根據(jù)上一年度全市大病保險工作，動態(tài)跟蹤城鄉(xiāng)居民大病保險費用運營情況，適時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

五、管理機制

（一）承辦主體

根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險通過政府招標確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。按照公開、公平、公正的原則，招標工作委托市公共資源交易中心依法組織，符合國家規(guī)定準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿參與投標，中標商業(yè)保險機構(gòu)與市醫(yī)療保障局簽訂承保合同，具體承辦大病保險理賠業(yè)務，自行承擔經(jīng)營風險。大病保險合作期限3年，在合作期內(nèi)大病保險合同一年一簽。

（二）規(guī)范合同管理

1.遵循收支平衡、保本微利的原則，合理確定和控制商業(yè)保險機構(gòu)的運行費和利潤率，當年資金支付所占比例不低于城鄉(xiāng)居民大病保險年度籌資總額的85%，扣減商業(yè)保險機構(gòu)合理利潤和運行成本外的當年結(jié)余資金作為大病風險調(diào)節(jié)資金，滾存下一年度使用。若承保公司當年發(fā)生虧損，次年可申請結(jié)余資金調(diào)節(jié)。在虧損年度，取消當年利潤。

2.明確責任、權(quán)利和義務。商業(yè)保險機構(gòu)建立城鄉(xiāng)居民大病保險基金專戶，實行收支兩條線、專戶管理，確保資金安全，保證償付能力。嚴格大病保險信息共享和使用的范圍、內(nèi)容、安全和個人信息的保密責任，不得將個人信息用于保險以外的其他用途或向第三方交換。商業(yè)保險機構(gòu)要建立健全內(nèi)部控制制度，配備以此項工作相適應的相關(guān)工作人員，加強對參保人員醫(yī)藥費用審核。

3.建立虧損分攤機制。承保商業(yè)保險公司每年賠款虧損在1%（含1%）以內(nèi)的由承保公司自行承擔；每年賠款虧損超過1%以上部分的，由市醫(yī)療保障局、市財政局報市人民政府批準，在次年動用歷年結(jié)余資金進行調(diào)節(jié)彌補，動用歷年結(jié)余資金后仍不足彌補的部分由承保公司承擔50%、政府調(diào)整政策彌補50%。

4.建立準入和退出機制

（1）嚴格準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須符合銀保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，自愿參與投標。

（2）建立退出機制。為保證大病保險承辦商業(yè)保險機構(gòu)的穩(wěn)健、規(guī)范經(jīng)營，避免惡性競爭，醫(yī)療保障、財政等部門要加強對其經(jīng)營、服務情況的監(jiān)管，對違反合同約定、發(fā)生損害參保人權(quán)益的商業(yè)保險機構(gòu)，政府部門可以單方面提前終止或解除合作，清算資金，取消其承辦城鄉(xiāng)居民大病保險資格，并依法追究責任。

5.提升服務能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務機構(gòu)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算和異地結(jié)算等服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇；要通過“聯(lián)合辦公”等有效形式，協(xié)同推進支付方式改革，切實加強管理，控制不合理醫(yī)療費用，降低管理成本、提升服務效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。

（三）資金劃撥和結(jié)算方式

1.資金劃撥。城鄉(xiāng)居民大病保險資金根據(jù)每年參保人數(shù)和籌資標準由市醫(yī)療保障局、市財政局從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出，專戶存儲。市級財政根據(jù)市級經(jīng)辦機構(gòu)申請按規(guī)定撥付資金到市級經(jīng)辦機構(gòu)，再由市級經(jīng)辦機構(gòu)分批撥付到承保保險公司大病專戶。年末保險公司按照規(guī)定將結(jié)余資金交回財政專戶滾存使用。商業(yè)保險機構(gòu)在國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險基金專戶，專門管理大病保險基金的收支核算。承保商業(yè)保險公司要加強大病保險資金管理，實行單獨核算，保證資金支付合規(guī)、安全。根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（云政辦函〔2015〕263號）規(guī)定，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入免征營業(yè)稅。

2.結(jié)算方式。城鄉(xiāng)居民大病保險在全市范圍內(nèi)與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算。符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的醫(yī)療費用先由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)墊付，再由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與承保保險公司結(jié)算，承保保險公司每月30日前將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。在不能墊付的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合支付范圍的大病保險醫(yī)療費用，由承保保險公司在各縣（市、區(qū)）設(shè)立窗口集中辦理或安排專人到醫(yī)療保險管理局合署辦公，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

六、工作要求

（一）加強領(lǐng)導，認真組織實施。城鄉(xiāng)居民大病保險是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，關(guān)系人民群眾切身利益的重大政策措施，各級、有關(guān)部門要高度重視，加強領(lǐng)導，精心謀劃，周密部署，形成合力，穩(wěn)步推進全市城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

（二）加強協(xié)作，落實部門責任。有關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，共同推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作。醫(yī)療保障部門負責組織實施、政策制定、經(jīng)辦服務管理和督促指導；財政部門負責制定大病保險財務列支和會計核算辦法，強化大病保險資金的管理，確保資金運行安全；審計部門負責按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，切實加強基金籌集、管理和使用情況的審計監(jiān)督；民政、發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、教育、監(jiān)察等部門負責按照各自職責分工抓好落實，加強溝通協(xié)作，形成合力，共同促進城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利開展。

（三）加強考核監(jiān)督，提升服務能力。各級、有關(guān)部門要建立健全商業(yè)保險機構(gòu)退出機制和醫(yī)療費用審核責任機制，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要制定完善賠付和服務質(zhì)量考核辦法，激勵商業(yè)保險機構(gòu)建全服務體系，完善服務網(wǎng)絡(luò)、提高服務能力；各級、有關(guān)部門要指導和督促商業(yè)保險機構(gòu)完善服務流程，提升服務標準，強化服務管理，縮短理賠時限，促進城鄉(xiāng)居民大病保險工作持續(xù)健康發(fā)展。

（四）加強政策宣傳，引導社會輿論。各級、有關(guān)部門要進一步加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，大力宣傳大病保險進展成效和典型案例，及時解答和回應社會各界關(guān)注的熱點問題，合理引導社會預期，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境氛圍。