《曲靖市麟鐵科技有限公司“1·20”爆炸事故調(diào)查報(bào)告》經(jīng)云南省安委辦審核、市政府批復(fù)，現(xiàn)予以公布。
 
曲靖市麟鐵科技有限公司“1·20”
爆炸事故調(diào)查報(bào)告
 
2021年1月20日10:08時(shí)許，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)曲靖市麟鐵科技有限公司生產(chǎn)一部配料車間發(fā)生一起尾氣吸收塔其他爆炸事故，造成12人受傷，其中，3人重傷，9人輕傷（見附表），直接經(jīng)濟(jì)損失約33.1萬元的一般生產(chǎn)安全事故。
事故發(fā)生后, 省應(yīng)急管理廳高度重視，及時(shí)派出工作組及專家趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援和處置工作。云南省委常委、曲靖市委書記李文榮、市長及市應(yīng)急管理局等有關(guān)部門，迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，召開現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)，成立工作組，開展應(yīng)急救援及傷員救治工作，并要求及時(shí)查明事故原因，汲取事故教訓(xùn)，全面抓好安全生產(chǎn)大排查、大整治工作，確保全市安全穩(wěn)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，按照省安委辦提級(jí)調(diào)查要求，經(jīng)曲靖市人民政府批準(zhǔn)，成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市紀(jì)委市監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市工信局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、曲靖經(jīng)開區(qū)管委會(huì)及有關(guān)專家組成的曲靖市麟鐵科技有限公司“1·20”爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），展開事故調(diào)查相關(guān)工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱資料、人員問詢、綜合分析、專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和防范措施，現(xiàn)將調(diào)查處理情況報(bào)告如下：
一、事故企業(yè)基本情況
（一）曲靖市麟鐵科技有限公司
曲靖市麟鐵科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱麟鐵公司）成立于2018年11月15日，是深圳市德方納米科技股份有限公司與寧德時(shí)代新能源科技股份有限公司的合資子公司。統(tǒng)一信用代碼：91530******T470，法定代表人：孔令涌，公司類型：有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：壹億元整，營業(yè)期限：2018年11月15日至2068年11月14日，住所：云南省曲靖市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)翠峰街道朝陽社區(qū)尹三村第 12 幢房屋 1 層，經(jīng)營范圍：納米粉體材料試劑、納米粉體標(biāo)準(zhǔn)樣品（均不含限制項(xiàng)目）的研發(fā)、銷售；納米磷酸鐵鋰（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）的生產(chǎn)、銷售；納米材料產(chǎn)品及技術(shù)進(jìn)出口；貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家禁止或涉及行政審批的貨物除外）；礦產(chǎn)品銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。登記機(jī)關(guān)：曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)行政審批局，登記日期：2019年10月30日。主要產(chǎn)品為納米磷酸鐵鋰，廣泛應(yīng)用于新能源汽車、動(dòng)力電池、儲(chǔ)能電池、3C產(chǎn)品等領(lǐng)域。
麟鐵公司年產(chǎn)2萬噸磷酸鐵鋰項(xiàng)目位于曲靖經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，于2018年10月簽約，2018年11月15日注冊(cè)公司，12月7日完成項(xiàng)目備案，2019年2月1日取得土地，2月18日舉行開工儀式，總占地156.88畝，總投資7.5億元。項(xiàng)目采用全自動(dòng)智能生產(chǎn)線，采用多種技術(shù)從事納米磷酸鐵鋰的研發(fā)與生產(chǎn)。該項(xiàng)目設(shè)備安裝調(diào)試己全部完成，4月份開始進(jìn)行試生產(chǎn)，項(xiàng)目全部正式投產(chǎn)后，預(yù)計(jì)月度總產(chǎn)能在1800噸左右，現(xiàn)有員工300余人。
（二）項(xiàng)目“三同時(shí)”執(zhí)行情況
麟鐵公司年產(chǎn)2萬噸磷酸鐵鋰項(xiàng)目于2019年12月由昆明陽光安全科技工程有限公司（資質(zhì)：甲級(jí)，證書編號(hào)：APJ-（國）-476）編制完成了《安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》，2019年12月20日，麟鐵公司組織專家組通過評(píng)審，2020年2月取得《安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》。2019年12月由昆明陽光恒邦工程勘察設(shè)計(jì)有限公司（證書編號(hào):A253008438）編制完成了《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》，2019年12月28日，麟鐵公司組織專家組通過評(píng)審，2020年5月取得《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》。2019年1月由云南加萊希安全檢測(cè)有限公司（資質(zhì)等級(jí)：乙級(jí)，證書編號(hào):（云）安職技字（2018）第B-0008號(hào)）編制完成了《職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》，2019年1月26日，麟鐵公司組織專家組通過評(píng)審，2019年2月取得《職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》。2019年11月由云南加萊希安全檢測(cè)有限公司（資質(zhì)等級(jí)：乙級(jí)，證書編號(hào):（云）安職技字（2018）第B-0008號(hào)）編制完成了《職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》，2019年12月4日，麟鐵公司組織專家組通過評(píng)審，2019年12月取得《職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》。2019年2月，由云南新世紀(jì)環(huán)境保護(hù)科學(xué)研究院有限公司（證書編號(hào)：國環(huán)評(píng)證 乙字第3427號(hào)）編制完成并取得《年產(chǎn)2萬噸磷酸鐵鋰建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書》。2019年3月7日取得由曲靖市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)環(huán)保局下發(fā)的《關(guān)于年產(chǎn)2萬噸磷酸鐵鋰建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書的批復(fù)》（曲開環(huán)審[2019]8號(hào)）。2020年11月由云南內(nèi)蘇科技有限公司編制完成并取得《曲靖市麟鐵科技有限公司110KV麟鐵變電站工程項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表》。2020年11月30日取得《曲靖市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)環(huán)保局關(guān)于曲靖市麟鐵科技有限公司110KV麟鐵變電站工程項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表的批復(fù)》（曲開環(huán)審[2020]30號(hào)）。2020年6月麟鐵公司編制完成《曲靖市麟鐵科技有限公司突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》，2020年6月12日麟鐵公司組織專家組對(duì)預(yù)案進(jìn)行了評(píng)審，2020年6月18日向經(jīng)開區(qū)環(huán)保局備案，備案編號(hào)：530302-2020-006-M。
經(jīng)核查，相關(guān)中介機(jī)構(gòu)的資質(zhì)是滿足項(xiàng)目要求的；《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》和《年產(chǎn)2萬噸磷酸鐵鋰建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書》中所描述的亞硝氣處理工藝是一致的。
（三）尾氣吸收車間基本情況
1.車間設(shè)備布置
麟鐵公司尾氣吸收裝置屬于生產(chǎn)環(huán)保治理設(shè)施，共設(shè)7級(jí)填料吸收塔，位于生產(chǎn)部的東側(cè)，距離5米，該尾氣吸收系統(tǒng)共長91米，寬30米，尾氣吸收系統(tǒng)主要由壓縮機(jī)、冷凝器、填料吸收塔、引風(fēng)機(jī)、煙囪組成。
2.車間主要設(shè)備
麟鐵公司尾氣吸收車間由同一型號(hào)的1-7號(hào)塔串聯(lián)組成，其信息如下：
吸收塔技術(shù)參數(shù)

設(shè)計(jì)單位	山東科院天力節(jié)能工程有限公司	制造單位	廣州立之力機(jī)械制造有限公司
設(shè)計(jì)圖號(hào)	TLS35-0025-1	制造編號(hào)	LZL-19166-05
設(shè)計(jì)壓力	0.18MPa	設(shè)計(jì)壓力	0.18 MPa
工作壓力	0.073 MPa	工作壓力	0.073 MPa
設(shè)計(jì)溫度	80℃	設(shè)計(jì)溫度	80℃
工作溫度	60℃	工作溫度	60℃
設(shè)計(jì)圖制造與檢驗(yàn)、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)	NB/T47041-2014《塔式容器》  GB/T150.1-150.4-2011《壓力容器》	制造檢驗(yàn)、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)	NB/T47003.1-2009《鋼制焊接常壓容器》
設(shè)計(jì)圖焊接規(guī)程	NB/T47015-2011	制造焊接規(guī)程	NB/T47015-2011
設(shè)計(jì)圖無損檢測(cè)	NB/T47013.2-2015 20％RT   AB-Ⅲ級(jí)合格	制造無損檢測(cè)	NB/T47013.2-2015 20％RT   AB-Ⅲ級(jí)合格
設(shè)備規(guī)格	Dn2800mmX24600mm	設(shè)計(jì)使用年限	15年
筒體材質(zhì)、規(guī)格	S30403  10mm	封頭材質(zhì)、規(guī)格	S30403  10mm
設(shè)備類別	常壓容器	設(shè)備類別	常壓容器
介質(zhì)	10％硝酸銨溶液	曲靖麟鐵尾氣吸收塔技術(shù)協(xié)議
	10％硝酸銨溶液+尾氣（氨氣、空氣、NO2）	設(shè)計(jì)圖
	10％硝酸銨溶液+尾氣（氨氣、空氣、NO2）	制造單位竣工圖
	10％硝酸溶液	制造單位產(chǎn)品質(zhì)量證明書

 
3.工藝流程
（1）工藝變更前安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中亞硝氣處理工序流程：
①冷凝
從硝鐵工序和配料工序產(chǎn)生的NOx連同補(bǔ)風(fēng)攜帶的O₂通過管式換熱器使用循環(huán)水進(jìn)行冷卻，NOx氣體與O₂的混合過程中NO被氧化成NO₂，經(jīng)過冷卻時(shí)NO₂與H₂O反應(yīng)生成HNO₃，同時(shí)水蒸氣大量冷凝，形成低濃度硝酸溶液，低濃度硝酸溶液泵送至硝酸濃縮裝置，冷卻后的氣相組分主要為NO₂、O₂，通過管道進(jìn)入壓縮機(jī)。氣體混合和冷凝過程中的化學(xué)反應(yīng)方程式如下：
2NO+O₂=2NO₂
4NO₂+O₂+2H₂O=4HNO₃
②壓縮
經(jīng)冷卻后的氣體通過適用于氧化氮的氣體壓縮機(jī)進(jìn)行加壓，壓力達(dá)到0.18MPa后通過管道送入一級(jí)填料吸收塔。
③一級(jí)吸收
通過壓縮后的含NO₂和O₂的混合氣體從塔底部進(jìn)入一級(jí)填料吸收塔，塔底液為二級(jí)填料吸收塔收吸飽和后的硝酸溶液，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至硝酸儲(chǔ)罐回用至硝鐵工序，經(jīng)一級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入二級(jí)填料吸收塔。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)方程式如下：
4NO₂+O₂+2H₂O=4HNO₃
一級(jí)填料吸收塔的吸收效率為90%。
④二級(jí)吸收
經(jīng)一級(jí)吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入二級(jí)填料吸收塔，塔底液為三級(jí)填料吸收塔吸收飽和后的硝酸溶液，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至一級(jí)吸收塔，經(jīng)二級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入三級(jí)填料吸收塔。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)同一級(jí)吸收。二級(jí)填料吸收塔的吸收效率為85%。
⑤三級(jí)吸收
經(jīng)二級(jí)吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入三級(jí)填料吸收塔，塔底液為四級(jí)填料吸收塔吸收飽和后的硝酸溶液，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至二級(jí)吸收塔，經(jīng)三級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入四級(jí)填料吸收塔。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)同一級(jí)吸收。三級(jí)填料吸收塔的吸收效率為75%。
⑥四級(jí)吸收
經(jīng)三級(jí)吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入四級(jí)填料吸收塔，塔底液為酸濃縮裝置塔頂冷凝的含硝酸冷凝水，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至三級(jí)吸收塔，經(jīng)四級(jí)吸收后的氣相組分(G2-1)經(jīng)45m高的7#排氣筒排放。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)同一級(jí)吸收。四級(jí)填料吸收塔的吸收效率為50%。
⑦濃縮
經(jīng)冷凝產(chǎn)生的低濃度硝酸泵送硝酸濃縮塔，通過塔底再沸器進(jìn)行加熱后將低濃度硝酸中的水分蒸發(fā)出來，再使用冷凝器對(duì)塔頂水蒸氣進(jìn)行冷凝，含500ppm以下硝酸的塔頂冷凝水一部分作為四級(jí)吸收塔塔底補(bǔ)充液泵送至加級(jí)吸收塔，另一部分泵送至污水處理站進(jìn)行污水處理。塔底回收的45%硝酸作為回收酸回用于硝鐵工序。
 
   工藝變更前亞硝氣處理工序流程圖
 
（2）工藝變更后亞硝氣處理子工序流程

①冷凝
從硝鐵工序和配料工序產(chǎn)生的NOx連同補(bǔ)風(fēng)攜帶的O₂通過管式換熱器使用循環(huán)水進(jìn)行冷卻，NOx氣體與O₂
的混合過程中NO被氧化成NO₂，經(jīng)過冷卻時(shí)NO₂與H₂O反應(yīng)生成HNO₃，同時(shí)水蒸氣大量冷凝，形成低濃度硝酸溶液，低濃度硝酸溶液泵送至硝酸濃縮裝置，冷卻后的氣相組分主要為NO₂、O₂，通過管道進(jìn)入壓縮機(jī)。氣體混合和冷凝過程中的化學(xué)反應(yīng)方程式如下：
2NO+O₂=2NO₂
4NO₂+O₂+2H₂O=4HNO₃
②壓縮
經(jīng)冷卻后的氣體通過適用于氧化氮的氣體壓縮機(jī)進(jìn)行加壓，壓力達(dá)到0.06MPa后通過管道送入一級(jí)填料吸收塔。
③一級(jí)吸收
通過壓縮后的含NO₂和O₂的混合氣體從塔底部進(jìn)入一級(jí)填料吸收塔，塔底液為二級(jí)填料吸收塔收吸飽和后的硝酸溶液，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至硝酸儲(chǔ)罐回用至硝鐵工序，采出濃度40-45%。經(jīng)一級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入二級(jí)填料吸收塔。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)方程式如下：
4NO₂+O₂+2H₂O=4HNO₃
一級(jí)填料吸收塔的吸收效率為90%。
④二級(jí)吸收
經(jīng)一級(jí)吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入二級(jí)填料吸收塔，塔底液為三級(jí)填料吸收塔吸收飽和后的硝酸溶液，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至一級(jí)吸收塔，經(jīng)二級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入三級(jí)填料吸收塔。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)同一級(jí)吸收。二級(jí)填料吸收塔的吸收效率為85%。
⑤三級(jí)吸收
經(jīng)二級(jí)吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入三級(jí)填料吸收塔，塔底液為四級(jí)填料吸收塔吸收飽和后的硝酸溶液，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至二級(jí)吸收塔，經(jīng)三級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入四級(jí)填料吸收塔。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)同一級(jí)吸收。三級(jí)填料吸收塔的吸收效率為75%。
⑥四級(jí)吸收
經(jīng)三級(jí)吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入四級(jí)填料吸收塔，塔底液為冷卻器冷凝的含硝酸冷凝水，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸溶液泵送至三級(jí)吸收塔，經(jīng)四級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入氨吸收填料塔（五級(jí)吸收）。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)同一級(jí)吸收。四級(jí)填料吸收塔的吸收效率為50%。
⑦五級(jí)吸收
經(jīng)四級(jí)吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入五級(jí)填料吸收塔，塔底液為20%濃度的氨水，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸銨溶液泵至R2601（合成釜），經(jīng)五級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入六級(jí)填料吸收塔。五級(jí)填料吸收塔的吸收效率為80%。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)方程式如下：
a)2NO+O₂ = 2NO₂
b)4NO₂+O₂+2H₂O=4HNO₃
c)NH₃H₂O+ HNO₃=NH₄NO₃+H₂O
d)2NH₃H₂O+2NO₂=NH₄NO₃+ NH₄NO₂+H₂O
⑧六級(jí)吸收
經(jīng)五級(jí)吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入六級(jí)填料吸收塔，塔底液為脫鹽水，從塔頂進(jìn)行噴淋與氣相組分進(jìn)行逆流接觸吸收。吸收飽和后的液相硝酸銨溶液送至五級(jí)填料吸收塔，經(jīng)六級(jí)吸收后的氣相組分通過管道進(jìn)入七級(jí)填料吸收塔（備用塔）。六級(jí)填料吸收塔的吸收效率為50%。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)方程式如下：
a)NH₃+H₂0=NH₃H₂0
b)2NO+O₂ = 2NO₂
c)4NO₂+O₂+2H₂O=4HNO₃
d)NH₃H₂O+ HNO₃=NH4NO₃+H₂O
e)2NH₃H₂O+2NO₂=NH₄NO₃+ NH₄NO₂+H₂O
⑨七級(jí)吸收
經(jīng)六級(jí)填料吸收塔吸收后的氣相組分從塔底部進(jìn)入備用應(yīng)急塔，塔底液為20%濃度的氫氧化鈉溶液。常規(guī)處于備用狀態(tài)，啟用時(shí)吸收液排放至污水站。經(jīng)備用應(yīng)急塔的氣相組分（G2-1）經(jīng)排氣筒排放。填料吸收塔內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)方程式如下：
a)4NO₂+O₂+2H₂O=4HNO₃
b)HNO₃+NaOH=NaNO₃+H₂O
 
 
工藝變更后亞硝氣處理工序流程圖
 
4.車間勞動(dòng)施工組織
車間分硝酸鐵班組和配發(fā)料班組，每個(gè)班組分A/B班，均執(zhí)行兩班制，硝酸鐵班組人數(shù)19人，配發(fā)料班組34人。白班：8:00時(shí)至20:00時(shí)，夜班：20:00時(shí)至次日8:00時(shí)，每月月中（15日）和月末進(jìn)行調(diào)班。工種有101崗位操作工/多效崗位操作工/115崗位操作工/113崗位操作工/117崗位操作工/配料崗位操作工/靜置間崗位操作工/發(fā)料崗位操作工/中控人員。
5.事故發(fā)生當(dāng)班尾氣吸收生產(chǎn)情況
2021年1月20日8:00時(shí)至9:57時(shí)，車間正常組織生產(chǎn)，期間此系統(tǒng)無檢維修作業(yè)。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2021年1月20日9:58時(shí)，中控操作人員徐偉發(fā)現(xiàn)尾氣吸收第五吸收塔溫度突然上升，中控操作系統(tǒng)顯示溫度30℃（正?？刂品秶鸀?5-20℃），立即告知同崗位操作人員丁旭，分工按常規(guī)處置方法進(jìn)行應(yīng)急處置。徐偉先是通過中控操作系統(tǒng)停止了化鐵的循環(huán)，10:05時(shí)此時(shí)塔溫快速上升到52℃，丁旭打開了尾氣吸收第六吸收塔泄壓調(diào)節(jié)閥并通知現(xiàn)場(chǎng)崗位操作人員董偉按往常一樣先停尾氣稀釋風(fēng)機(jī)再停鼓風(fēng)機(jī)，同時(shí)通知115崗位人員桂屯學(xué)前往尾氣吸收第五吸收塔補(bǔ)充氨水進(jìn)行降溫處置，10:08時(shí)許，尾氣吸收第五吸收塔溫度上升至72℃、壓力上升到160kpa，此時(shí)塔體解體過程中產(chǎn)生的巨大沖擊波傳至中控室，第五吸收塔發(fā)生事故。
事故發(fā)生時(shí)其他人員位置及工作情況：101崗位人員董偉在停完稀釋風(fēng)機(jī)繼續(xù)執(zhí)行停鼓風(fēng)機(jī)指令的途中（尾氣吸收第三吸收塔位置），距爆炸點(diǎn)約10米，被花紋鋼平臺(tái)覆壓；配發(fā)料主管臧慶聯(lián)在車間4樓計(jì)量罐區(qū)域，距離爆炸點(diǎn)約20米；稱料組人員尤興旭在4樓稱料間，距爆炸點(diǎn)距離小于10米；其他人員均在各自崗位。
（二）事故報(bào)告及應(yīng)急救援處置情況
2021年1月20日10:08時(shí)許事故發(fā)生后，麟鐵公司按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，組織現(xiàn)場(chǎng)人員和各應(yīng)急小組全力開展事故救援工作，同時(shí)公司總部也成立了事故應(yīng)急小組，并向曲靖市消防救援支隊(duì)119指揮中心報(bào)告，接報(bào)后，消防救援隊(duì)伍立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展排查搜救，曲靖經(jīng)開區(qū)黨工委、管委會(huì)立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。隨后省應(yīng)急管理廳工作組、曲靖市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，開展應(yīng)急救援及傷員救治工作。經(jīng)過各方力量的共同努力，2021年1月20日12:00時(shí)左右現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束。
（三）善后處理情況
事故發(fā)生后，在市委、市政府全面統(tǒng)籌指揮，市、區(qū)兩級(jí)相關(guān)部門及時(shí)靠前工作下，受傷人員得到及時(shí)救治和安撫，受傷人員及家屬情緒穩(wěn)定，輿情平穩(wěn)可控，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)治安穩(wěn)定。
（四）應(yīng)急處置情況評(píng)估
事故發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)及時(shí)，信息接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送暢通，應(yīng)急救援指揮得當(dāng)，調(diào)動(dòng)有序，應(yīng)急救援隊(duì)伍（消防）訓(xùn)練有素、技能過硬，救援裝備物資儲(chǔ)備充分，保障到位，應(yīng)急處置方案制定科學(xué)、規(guī)范，針對(duì)性強(qiáng)；市、區(qū)黨委（黨工委）、政府（管委會(huì)）統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度和全面統(tǒng)籌責(zé)任落實(shí)到位，爭(zhēng)取了第一時(shí)間快速處置，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，確保了救援人員絕對(duì)安全，杜絕了衍生、次生事故發(fā)生，未造成環(huán)境污染。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因分析
1.總體分析
麟鐵公司鐵源工序原設(shè)計(jì)、運(yùn)行使用純鐵與硝酸在反應(yīng)器中進(jìn)行反應(yīng)，生成硝酸鐵、一氧化氮和水，反應(yīng)方程式如下：
Fe+4HNO₃=Fe(NO₃)₃+NO↑+H₂O
反應(yīng)產(chǎn)生的（副產(chǎn)物）一氧化氮與空氣中的氧氣反應(yīng)生成二氧化氮，反應(yīng)方程式如下：
2NO↑+O₂↑=2NO₂↑
二氧化氮與空氣（鼓風(fēng)機(jī)前設(shè)置的補(bǔ)氧自動(dòng)調(diào)節(jié)閥）通過尾氣鼓風(fēng)機(jī)輸送進(jìn)入尾氣吸收系統(tǒng)（1-7號(hào)吸收塔為串聯(lián)），吸收塔吸收介質(zhì)為脫鹽水，主要作用是通過水與煙氣中的NO₂反應(yīng)生成稀硝酸，從而實(shí)現(xiàn)脫除尾氣中的NO₂，產(chǎn)生的熱量通過循環(huán)冷卻器帶走，反應(yīng)方程式如下：
主反應(yīng)：4NO₂+2H₂O+O₂=4HNO₃+熱量
副反應(yīng)：3NO₂+H₂O=2HNO₃+NO+熱量
副反應(yīng)：2NO+O₂=2NO₂   
反應(yīng)形成的NO₂繼續(xù)與H₂O和O₂反應(yīng)，生成HNO₃。當(dāng)吸收液HNO₃濃度富集到10-20%左右時(shí)排出回用至前段配料車間。
設(shè)備調(diào)試運(yùn)行以來，由于NO_X（NO₂、NO）脫除效果不好，尾氣煙囪偶爾冒黃煙，該公司在未經(jīng)物料平衡計(jì)算及專家論證通過前，擅自將5號(hào)、6號(hào)吸收塔吸收介質(zhì)由脫鹽水改為脫鹽水和氨水（20%左右），反應(yīng)方程式如下：
2NH₃H₂O + 2NO₂ =NH₄NO₂+NH₄NO₃ +H₂O+熱量  
該工藝調(diào)整后，5號(hào)、6號(hào)吸收塔內(nèi)生成化學(xué)性質(zhì)極不穩(wěn)定的亞硝酸銨。
事故發(fā)生前，中控人員發(fā)現(xiàn)5號(hào)吸收塔溫度快速升高，向生產(chǎn)主管反映，在采取停尾氣鼓風(fēng)機(jī)、加大氨水補(bǔ)入量和打開泄壓閥指令的同時(shí)，亞硝酸銨溶液溫度超過60°（實(shí)際為72.08℃，見圖1），亞硝酸銨溶液在酸性環(huán)境及相應(yīng)溫度下發(fā)生劇烈分解，產(chǎn)生的混合氣體體積急劇膨脹，同時(shí)引發(fā)硝酸銨劇烈分解，加之5號(hào)吸收塔為密閉容器，聚集的能量（見圖2）瞬間釋放形成沖擊波，導(dǎo)致事故發(fā)生。
事故調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)，2020年11月、12月已出現(xiàn)5號(hào)、6號(hào)吸收塔瞬間升溫升壓4次。

 
圖1 事故發(fā)生前5號(hào)塔溫度曲線（主機(jī)系統(tǒng)恢復(fù)調(diào)取）
                      
圖2 事故發(fā)生前5號(hào)塔壓力曲線（主機(jī)系統(tǒng)恢復(fù)調(diào)?。?nbsp;

備注：主機(jī)系統(tǒng)時(shí)間較北京時(shí)間滯后6分鐘左右
 
2.5號(hào)吸收塔發(fā)生爆炸的數(shù)據(jù)分析
（1）塔體情況
塔體尺寸：塔徑2.8m，塔總高度24.6m，塔內(nèi)總體積136m³，塔內(nèi)填料體積73.85m³，溶液液位1.7m，塔內(nèi)空隙體積45.9m³。塔體材質(zhì)：S30408，壁厚8mm， 塔體抗拉強(qiáng)度為723MPa。
（2）塔體物料
進(jìn)塔物料：氮氧化合物NOx，水；
吸收液：氨水
化學(xué)反應(yīng)：2NH₃H₂O + 2NO₂ =NH₄NO₂+NH₄NO₃ +H₂O
亞硝酸銨分解：NH₄NO₂ = N₂ + 2H₂O （60℃分解）
硝酸銨分解 NH₄NO₃ =NH₃ + HNO₃ （110℃分解）
硝酸分解 4HNO₃=4NO₂+O₂+2H₂O
塔內(nèi)液體重量：
液體體積V=1.4×1.4×3.14×1.7+4/3×3.14×1.4^³
=  16.12m³
根據(jù)溶液檢測(cè)鹽濃度，鹽含量為20.11%，液體密度1.12g/cm³
鹽重量M=16.12×1.12×0.2011
        =3630kg
物料計(jì)算：硝酸銨和亞硝酸銨總量：3630kg  
塔內(nèi)溫度：72.5℃
（3）塔內(nèi)壓力計(jì)算
假設(shè)全部物料為亞硝酸銨分解計(jì)算塔壓強(qiáng)：
 [ 3630÷64×8.31×（273+72.5）]÷45.9÷101.3=34.9atm
假設(shè)全部物料為硝酸銨分解計(jì)算塔壓強(qiáng)：
 [ 3630÷80×8.31×（273+72.5）]÷45.9÷101.3=28atm
硝酸的分解計(jì)算增加的壓強(qiáng)：
[2858÷63÷4×5×8.31×（273+72.5）]÷45.9÷101.3=34.9atm
硝酸銨分解產(chǎn)生的壓強(qiáng)：34.9+28=62.9atm
塔內(nèi)產(chǎn)生的拉伸力：按亞硝酸銨分解計(jì)算，34.9×3.14×2.8×2.8÷2×10000×9.8=42091kN，按硝酸銨分解計(jì)算：53.5×3.14×2.8×2.8÷2×10000×9.8=75861.8 kN
塔體拉伸極限力：
723 ÷101.3×2.8×3.13×100×0.8×9.8=49196 kN
計(jì)算亞硝酸銨和硝酸銨的比例：
亞硝酸銨的量，3630×（75861.8-49196）/(75861.8-42091)=2866kg  
硝酸銨的量： 3630-2866=764kg
亞硝酸銨含量在79%以內(nèi)，硝酸銨含量在21%以上；
塔內(nèi)氣體量計(jì)算：
N2量：2866÷64×22.4=1003.1Nm3
NH3量：764÷80×22.4= 213.9 Nm3
NO2量：764÷80×22.4=213.9Nm3
O2量： 764÷80÷4×22.4=53.48Nm3，總計(jì)產(chǎn)生氣體量：1003.1+213.9+213.9+53.48=1484.4Nm3，塔內(nèi)產(chǎn)生的壓力：1484.4×345.5÷273÷45.9×10÷101.3=4.13MPa ，4.13MPa遠(yuǎn)大于塔設(shè)計(jì)壓力0.18MPa。              
（4）爆炸當(dāng)量計(jì)算
Eg=2.5×（34.9×0.79+62.9×0.21）×101.3÷1000×45.9÷（k-1）×[1-(0.1013/4.04）^(k-1)/k
  =2.5×4.13×45.9÷0.4×0.34
  =403（MJ）
造成爆炸的氣體主要是氮?dú)狻睔?、二氧化氮，氧氣，k取值為1.4。
1KgTNT的爆炸能量為4.5MJ(4500KJ)
 W_TNT  =403÷4.5=89kg
相當(dāng)于89kgTNT的爆炸當(dāng)量
（5）沖擊波影響范圍計(jì)算
塔內(nèi)產(chǎn)生的壓強(qiáng)值：P_f=4.13MPa
TNT當(dāng)量值：W_TNT =89kg
以爆炸點(diǎn)為中心，計(jì)算沖擊波影響的半徑R
P_f=0.622r+3.01r^²+3.228r^³
r= (W_TNT)^^1/3÷R
計(jì)算得到：R=7.25m
爆炸沖擊波的影響直徑為14.5m。
（二）直接原因
麟鐵公司擅自變更尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝后，事故塔內(nèi)約有2866kg亞硝酸銨，764kg硝酸銨（數(shù)據(jù)來源5#塔爆炸分析數(shù)據(jù)），塔內(nèi)溫度72.5℃時(shí)亞硝酸銨快速分解產(chǎn)生1003.1Nm3的氮?dú)?，同時(shí)引發(fā)硝酸銨分解產(chǎn)生213.9Nm3氨氣，213.9Nm3二氧化氮，53.48Nm3氧氣，塔內(nèi)壓力急劇增加到4.13MPa。塔體設(shè)計(jì)壓力為0.18MPa，塔內(nèi)瞬間壓力達(dá)到4.13MPa，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過設(shè)計(jì)壓力，導(dǎo)致塔體撕裂發(fā)生爆炸。經(jīng)計(jì)算爆炸當(dāng)量相當(dāng)于89kgTNT，沖擊波影響直徑14.5m，在此范圍內(nèi)可能導(dǎo)致人員傷亡。
（三）間接原因
1.麟鐵公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全意識(shí)淡薄，安全措施缺失，安全教育培訓(xùn)缺乏有效性，對(duì)生產(chǎn)各個(gè)重要環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，預(yù)想不充分，安全風(fēng)險(xiǎn)失控，最終釀成事故。
一是企業(yè)安全管理制度不健全。該公司編制下發(fā)的《安全生產(chǎn)制度匯編》、《安全生產(chǎn)責(zé)任管理制度》中無分管生產(chǎn)工藝副總經(jīng)理的安全職責(zé)，總經(jīng)理安全職責(zé)未嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《云南省安全生產(chǎn)條例》主要負(fù)責(zé)人安全職責(zé)編制、《101崗位操作規(guī)程》未經(jīng)審核、批準(zhǔn)，無生效日，無主要工藝控制指標(biāo)。主要負(fù)責(zé)人（孔令涌）未取得安全生產(chǎn)和管理能力考核合格證。
二是違反勞動(dòng)法規(guī)組織生產(chǎn)。國家實(shí)行勞動(dòng)者每日工作時(shí)間不超過八小時(shí)、平均每周工作時(shí)間不超過44小時(shí)的工時(shí)制度之規(guī)定，尾氣吸收車間勞動(dòng)組織采用12小時(shí)兩班連續(xù)工作制度。
三是擅自變更設(shè)計(jì)工藝。該公司試生產(chǎn)期間第五吸收塔吸收介質(zhì)與評(píng)價(jià)報(bào)告、設(shè)計(jì)專篇不吻合，工藝、物料及設(shè)施設(shè)計(jì)發(fā)生變更后未作安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未組織重新論證，并且無氨水流量、PH值檢測(cè)自動(dòng)化控制失效。
四是從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。該公司試生產(chǎn)期間，新員工安全培訓(xùn)教案中無公司主要存在的危險(xiǎn)危害因素相關(guān)內(nèi)容，主操對(duì)相關(guān)工藝控制指標(biāo)不熟悉。
五是安全風(fēng)險(xiǎn)管控與隱患排查治理制度落實(shí)不到位。尾氣吸收塔在2020年11月24日、12月8日發(fā)生過四次超溫 超壓情況，公司沒有引起足夠的重視，沒有采取有效的防范措施。該公司未編制詳實(shí)的安全檢查表，未明確及細(xì)化檢查內(nèi)容。日常檢查人員專業(yè)技術(shù)力量不足，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)尾氣吸收過程中的安全隱患和存在的問題。
2.曲靖經(jīng)開區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)
一是曲靖經(jīng)開區(qū)黨工委、管委會(huì)在落實(shí)屬地管理責(zé)任上有差距。機(jī)制、體制不健全，對(duì)招商引資進(jìn)駐的企業(yè)督促落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”工作滯后，新能源、新工藝企業(yè)不斷落戶，但安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱，監(jiān)管隊(duì)伍中專業(yè)技術(shù)人才嚴(yán)重匱乏，現(xiàn)有的監(jiān)管隊(duì)伍難以跟上企業(yè)的快速發(fā)展，監(jiān)管瓶頸日益凸顯，安全發(fā)展治理能力和治理體系與社會(huì)發(fā)展需要不匹配，一定程度上影響了全區(qū)安全發(fā)展穩(wěn)定大局。
二是行業(yè)監(jiān)管部門督導(dǎo)監(jiān)管有差距。曲靖經(jīng)開區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、應(yīng)急管理局、經(jīng)濟(jì)發(fā)展局等相關(guān)部門，在落實(shí)行業(yè)監(jiān)管監(jiān)察、督導(dǎo)檢查、服務(wù)指導(dǎo)上不深不細(xì)，隱患排查治理不到位，存在死角盲區(qū)；對(duì)引進(jìn)的新能源、新工藝企業(yè)因?qū)I(yè)性不強(qiáng)，難以發(fā)現(xiàn)問題和隱患，防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的能力水平有差距。
3.麒麟?yún)^(qū)翠峰街道（經(jīng)開區(qū)托管）落實(shí)屬地管理責(zé)任有差距。對(duì)落戶轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)情況不清，落實(shí)安全生產(chǎn)檢查制度不到位，日常督導(dǎo)監(jiān)管不深入，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的安全風(fēng)險(xiǎn)管控能力還有待提高。
（四）事故類別
其他爆炸事故。
（五）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，曲靖市麟鐵科技有限公司“1·20”其他爆炸事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任劃分及處理意見
（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處罰建議
曲靖市麟鐵科技有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，違反勞動(dòng)法規(guī)組織生產(chǎn)，安全意識(shí)、法規(guī)意識(shí)不強(qiáng)；未經(jīng)評(píng)審，擅自變更尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝；安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全教育培訓(xùn)不深入，安全防范措施不嚴(yán)密，導(dǎo)致事故發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予罰款肆拾伍萬元（450000元）。
（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處罰建議
1.當(dāng)班丁旭、徐偉、董偉等主控、中控操作人員和桂屯學(xué)等115崗位人員。事故發(fā)生前，中控操作人員發(fā)現(xiàn)5號(hào)吸收塔溫度、壓力異常，隨即向主控丁旭做了報(bào)告，主控丁旭雖及時(shí)按分工和常規(guī)進(jìn)行了應(yīng)急處置，但亞硝酸銨溶液瞬間劇烈分解，升溫升壓導(dǎo)致密閉容器吸收塔解體。鑒于主因是企業(yè)擅自變更尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝，隱蔽風(fēng)險(xiǎn)隱患突發(fā)，難以預(yù)控，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由曲靖市麟鐵科技有限公司按照公司相關(guān)管理規(guī)定給予處理。
2.陸大軍，曲靖市麟鐵科技有限公司生產(chǎn)一部經(jīng)理。試生產(chǎn)期間對(duì)車間安全隱患排查治理落實(shí)情況疏于管理，對(duì)尾氣吸收塔曾發(fā)生4次超溫、超壓異常情況及存在的風(fēng)險(xiǎn)未及時(shí)辨識(shí)、落實(shí)整改；對(duì)員工安全意識(shí)、崗位危險(xiǎn)危害因素教育不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予警告，并處捌仟元（8000元）罰款。
3.趙學(xué)偉，曲靖市麟鐵科技有限公司安環(huán)部經(jīng)理。未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和相關(guān)管理制度；未嚴(yán)格組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理，及時(shí)消除隱患；對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵裝置危險(xiǎn)危害辨識(shí)不到位，崗位危險(xiǎn)危害因素教育缺失，對(duì)全體員工的安全教育培訓(xùn)缺乏有效性、針對(duì)性，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）(三)項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予警告，并處玖仟元（9000元）罰款。
4.蔣守寬，曲靖市麟鐵科技有限公司研發(fā)部工藝主管。作為工藝主管領(lǐng)導(dǎo)，在未經(jīng)物料平衡計(jì)算及專家論證前提下，擅自安排變更尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝，工藝變更后，未作安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未經(jīng)專家評(píng)審，對(duì)生產(chǎn)各個(gè)重要環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，預(yù)想不充分，安全風(fēng)險(xiǎn)失控，且對(duì)變更后的工藝未采取有效防控措施，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）（六）項(xiàng)規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予警告，并處玖仟陸佰元（9600元）罰款。
5.李意能，曲靖市麟鐵科技有限公司研發(fā)部經(jīng)理（技術(shù)總監(jiān)）。擅自組織變更尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝，未組織制定確實(shí)可行的操作規(guī)程及應(yīng)急處置方案，試生產(chǎn)期間對(duì)尾氣吸收工藝存在的工藝隱患未督促采取本質(zhì)化預(yù)控措施；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）（六）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予警告，并處玖仟陸佰元（9600元）罰款。
6.蘇洋，曲靖市麟鐵科技有限公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)不到位，未嚴(yán)格貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)，未認(rèn)真組織和督促安全生產(chǎn)隱患排查和對(duì)員工的宣傳教育培訓(xùn)，在沒有充分論證、評(píng)審的情況下，同意變更尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝，且未組織對(duì)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，督促消除安全事故隱患不及時(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予上年工資收入百分之三十的罰款，即（60600×30%）壹萬捌仟壹佰捌拾元（18180元）。（蘇洋工資收入從入職時(shí)間2020年11月5日起算）
7.孔令涌，曲靖市麟鐵科技有限公司法定代表人。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)不到位，安全意識(shí)不強(qiáng)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，安全生產(chǎn)管理制度不健全，對(duì)尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝變更把關(guān)不嚴(yán)，重要環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，消除安全事故隱患不及時(shí)，未取得安全生產(chǎn)和管理能力考核合格證上崗，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予上年工資收入百分之三十的罰款，即（117000 ×30%）叁萬伍仟壹佰元（35100元）。
（三）建議給予問責(zé)和批評(píng)教育人員
1.姚德才，麒麟?yún)^(qū)翠峰街道辦事處應(yīng)急服務(wù)中心安監(jiān)站站長，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)底數(shù)不清，開展安全生產(chǎn)檢查、隱患排查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的問題隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任者責(zé)任，鑒于其在事故發(fā)生后已因病去世，不再追究其相關(guān)責(zé)任。
2.龍飛，麒麟?yún)^(qū)翠峰街道辦事處應(yīng)急服務(wù)中心主任。對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)排查不到位，未認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)督查、檢查，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任者責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問責(zé)辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對(duì)其給予書面誡勉談話問責(zé)。
3.趙保全，麒麟?yún)^(qū)翠峰街道辦事處副主任，分管安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格組織、督導(dǎo)街道辦應(yīng)急服務(wù)中心等部門認(rèn)真開展安全生產(chǎn)督查檢查、隱患排查等相關(guān)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問責(zé)辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對(duì)其給予書面誡勉談話問責(zé)。
4.沈艷，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)監(jiān)督管理科科長。組織開展安全生產(chǎn)督查檢查、隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。
5.何永才，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理局副局長，分管應(yīng)急救援指揮中心全面工作。未認(rèn)真督導(dǎo)安全生產(chǎn)督查檢查、隱患排查工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。
6.楊光旭，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局副局長兼安全科長。未嚴(yán)格指導(dǎo)企業(yè)開展安全生產(chǎn)督查檢查，督導(dǎo)企業(yè)落實(shí)相關(guān)管理制度和開展隱患排查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問責(zé)辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對(duì)其給予書面誡勉談話問責(zé)。
（四）建議約談和作出書面檢查單位
1.建議責(zé)成曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)對(duì)麒麟?yún)^(qū)翠峰街道辦事處黨工委、辦事處主要領(lǐng)導(dǎo)，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)應(yīng)急管理局、曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
2.建議責(zé)成麒麟?yún)^(qū)翠峰街道、曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、應(yīng)急管理局、經(jīng)濟(jì)發(fā)展局向曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)作出深刻書面檢查。
3.建議責(zé)成曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)向曲靖市委、市政府作出深刻書面檢查。
五、事故主要教訓(xùn)
（一）安全紅線意識(shí)不牢固
曲靖經(jīng)開區(qū)在貫徹落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》、《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》和安全生產(chǎn)工作等文件上還存在一定差距，重部署，輕落實(shí)。個(gè)別單位、少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)干部沒有嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三個(gè)必須”要求履職到位，沒有從思想和行動(dòng)上高度重視安全生產(chǎn)工作。
（二）監(jiān)管執(zhí)法不深入
曲靖經(jīng)開區(qū)相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門，在督查檢查、執(zhí)法檢查過程中仍然存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，有的對(duì)落戶的企業(yè)具體情況不熟悉，尤其是引進(jìn)的新工藝、新能源企業(yè)，主動(dòng)監(jiān)管力度不夠，監(jiān)管能力弱，仍停留在走過程、走形式，發(fā)現(xiàn)不了問題隱患，難以從源頭上遏制住隱患問題的發(fā)酵。對(duì)發(fā)現(xiàn)問題督促整改不力，放任小問題長期存在，對(duì)違規(guī)生產(chǎn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)成企業(yè)長期違法習(xí)以為常的惡習(xí)，對(duì)法律法規(guī)缺乏敬畏之心，讓企業(yè)帶著隱患問題長期生產(chǎn)經(jīng)營，最終釀成各類事故發(fā)生。
（三）主體責(zé)任落實(shí)不到位
曲靖市麟鐵科技有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，在安全生產(chǎn)管理中仍然存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。安全操作規(guī)程不健全，缺乏有效監(jiān)督手段，對(duì)變更的設(shè)計(jì)工藝評(píng)估論證、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，未正確識(shí)別設(shè)備自身和作業(yè)過程可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并采取有效的管控措施，安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，安全法規(guī)意識(shí)樹得不牢，從思想上、行動(dòng)上沒有全面落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和責(zé)任。
六、事故防范和整改措施
此次事故損失慘重，教訓(xùn)深刻，給曲靖市安全生產(chǎn)良好形勢(shì)造成了不良影響。為嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生，提出如下防范措施：
（一）曲靖市麟鐵科技有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
一是要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，牢固樹立“人民至上、生命至上”的理念，強(qiáng)化安全意識(shí)、法規(guī)意識(shí)。主動(dòng)作為，進(jìn)一步深入查找、研判分析事故發(fā)生深層次原因，防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，深化隱患排查治理，嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，嚴(yán)格依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營。二是要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，配足配強(qiáng)安全管理人員，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)管理制度，消除管理上的漏洞，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。加大安全投入，完善安全設(shè)施設(shè)備，科學(xué)論證、評(píng)審設(shè)施設(shè)備技術(shù)參數(shù)及介質(zhì)作用，力求實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全，嚴(yán)格勞動(dòng)法規(guī)和工時(shí)制度規(guī)定，合理安排工作班制。三是要認(rèn)真開展全員安全知識(shí)、業(yè)務(wù)技能和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理等教育活動(dòng)，加大全員教育培訓(xùn)力度，提高各級(jí)人員安全意識(shí)和自我防范能力；嚴(yán)格制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，切實(shí)做到未取得安全生產(chǎn)和管理能力考核合格證不上崗、監(jiān)管人員未到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo)不作業(yè)，有效防止類似事故發(fā)生。四是要全面開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)變更的尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝要重新進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)、編制，并經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^方可組織生產(chǎn)。若變更后的尾氣吸收設(shè)計(jì)工藝恢復(fù)到原設(shè)計(jì)工藝，要進(jìn)一步分析論證，加強(qiáng)設(shè)計(jì)工藝生產(chǎn)過程管理，確保設(shè)施設(shè)備本質(zhì)安全。認(rèn)真開展崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，將崗位危險(xiǎn)危害因數(shù)辨識(shí)清楚，對(duì)生產(chǎn)各重要環(huán)節(jié)要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，深入扎實(shí)防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性提出防范事故發(fā)生的應(yīng)急處置措施。
（二）曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)要高度重視，痛定思痛、舉一反三
一是要進(jìn)一步強(qiáng)化安全發(fā)展理念的認(rèn)識(shí)。曲靖經(jīng)開區(qū)黨工委、管委會(huì)要深刻汲取麟鐵公司“1·20”爆炸事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”要求，牢固樹立新發(fā)展理念，筑牢安全“紅線”意識(shí)和“底線”思維，全面落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施，夯實(shí)各環(huán)節(jié)安全責(zé)任，始終把安全生產(chǎn)工作放在首要位置，把安全生產(chǎn)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)建設(shè)同謀劃、同部署、同落實(shí)，時(shí)刻緊繃安全生產(chǎn)這根弦，把安全生產(chǎn)當(dāng)成是一項(xiàng)政治任務(wù)來抓實(shí)抓細(xì)，要形成全區(qū)范圍內(nèi)人人講安全、處處講安全、事事講安全的良好氛圍，集社會(huì)各方力量把安全隱患始終遏制在萌芽狀態(tài)，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)可控。二是要進(jìn)一步強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。經(jīng)開區(qū)要在深刻吸取此次事故教訓(xùn)并以此為契機(jī)，全面徹底排查一次各類隱患，不留死角和盲區(qū)，扎實(shí)做好對(duì)排查出來的隱患治理工作，消除各類安全生產(chǎn)事故隱患。常態(tài)化做好安全生產(chǎn)宣傳教育，進(jìn)一步提高轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)意識(shí)，防范各類安全生產(chǎn)事故發(fā)生。同時(shí)，要全面排查和評(píng)估轄區(qū)工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入辨識(shí)與評(píng)估，查清安全風(fēng)險(xiǎn)源的數(shù)量、種類、等級(jí)和分布情況，建立安全風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，掌握各類安全風(fēng)險(xiǎn)的基本情況、影響范圍、應(yīng)急準(zhǔn)備等信息，整體提出解決方案，落實(shí)行之有效的監(jiān)管措施，切實(shí)提升基層安全工作的治理能力。三是要進(jìn)一步強(qiáng)化安全監(jiān)管力量的建設(shè)。此次事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前安全監(jiān)管行業(yè)面臨著人少事多、專業(yè)技術(shù)骨干缺乏等問題，導(dǎo)致日常檢查不深入不全面，經(jīng)開區(qū)黨工委、管委會(huì)要著力在建立良好的人才機(jī)制上下足功夫，加大人力、物力的投入，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量配比，要深入基層調(diào)查研究安全監(jiān)管行業(yè)面臨的新問題，出臺(tái)操作性強(qiáng)的相關(guān)保障政策，大力支持安全監(jiān)管行業(yè)部門通過招考選才、競(jìng)爭(zhēng)上崗或聘請(qǐng)專家引進(jìn)一批業(yè)務(wù)熟、技術(shù)精的明白人，廣泛開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和輪崗鍛煉活動(dòng)，讓本行業(yè)的監(jiān)管人懂業(yè)務(wù)熟政策，從根本上解決日常檢查發(fā)現(xiàn)不了問題，找不出隱患的監(jiān)管問題，從根源上控制隱患事故的發(fā)生。四是要進(jìn)一步強(qiáng)化事故隱患源頭的管控。經(jīng)開區(qū)在大力招商的同時(shí)，要嚴(yán)把高危行業(yè)項(xiàng)目審核關(guān)，對(duì)全區(qū)的招商引資項(xiàng)目進(jìn)行梳理比對(duì)，對(duì)達(dá)不到安全條件的企業(yè)和工藝，堅(jiān)決糾治整改。強(qiáng)化源頭治理和事前管控，通過實(shí)施“重大安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控、安全裝備改造升級(jí)、安全管理制度排查診斷和崗位作業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化”四項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)全區(qū)重大安全風(fēng)險(xiǎn)和各類安全隱患實(shí)現(xiàn)有效管控。五是要進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)領(lǐng)域依法治安監(jiān)管監(jiān)察力度。經(jīng)開區(qū)相關(guān)行業(yè)部門要切實(shí)按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，進(jìn)一步加強(qiáng)法治體系建設(shè)，增強(qiáng)安全監(jiān)管的程序性，用制度規(guī)范行政執(zhí)法人員的監(jiān)管行為。同時(shí)，要建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，增強(qiáng)安全監(jiān)管的權(quán)威性，對(duì)涉及多個(gè)部門的安全生產(chǎn)違法行為，明確牽頭部門，多部門協(xié)同作戰(zhàn)，嚴(yán)厲打擊各類安全生產(chǎn)違法活動(dòng)。進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)，督促企業(yè)細(xì)化完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全管理措施，突出抓好安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，確保安全生產(chǎn)。