各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市直各委、辦、局，企事業(yè)單位，中央、省屬駐曲單位：

《曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》已經市委、市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

曲靖市人民政府辦公室

2022年9月20日  

（此件公開發(fā)布）

 

曲靖市職工基本醫(yī)療保險

門診共濟保障實施細則（暫行）

 

第一章  總則

第一條  為建立健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）門診共濟保障機制，根據《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），結合實際，制定本實施細則。

第二條  本實施細則以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持“保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協同聯動、因地制宜”的基本原則，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強基金保障能力和使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

第三條  本實施細則所指的職工醫(yī)保門診共濟保障，包括職工醫(yī)保普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等。

第四條  本實施細則適用于曲靖市職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者及其他參加職工醫(yī)保人員。

第五條  市醫(yī)療保障局負責牽頭制定全市職工醫(yī)保門診共

濟保障政策，市、縣兩級醫(yī)保經辦機構負責本行政區(qū)域內職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。

財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門結合工作職責，共同開展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等工作。

 

第二章  基金管理

第六條  職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入。統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構調整后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障。

第七條  市醫(yī)療保障局會同市財政局進一步完善醫(yī)?；鸸芾碇贫取ａt(yī)保經辦機構負責醫(yī)?；痤A算管理，做好收支信息統(tǒng)計等工作。

 

第三章  普通門診保障

第八條  曲靖市職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診就診，產生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內費用）納入普通門診保障。

第九條  在一個自然年度內，參保人員普通門診就診每次結算，政策范圍內費用統(tǒng)籌基金起付標準為：一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等）30元，二級定點醫(yī)療機構60元，三級定點醫(yī)療機構90元。

在職職工普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等）60%，二級定點醫(yī)療機構55%，三級定點醫(yī)療機構50%。退休人員在同級別醫(yī)療機構就診支付比例較在職職工提高5個百分點。

普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計算。超過6000元最高支付限額的普通門診政策范圍內費用，按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行，與住院年度最高支付限額合并計算。

 

第四章  其他門診保障

第十條  職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內費用不設起付標準，統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個人自付20%。單一病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元（精神病病種3000元），每增加一個病種增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元。

第十一條  職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內費用，慢性腎功能衰竭、重性精神病病種不設起付標準，統(tǒng)籌基金支付比例90%；惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、血友病病種不設起付標準（其余特殊病病種統(tǒng)籌基金起付線標準為600元），與住院起付標準分別計算，政策范圍內基本醫(yī)療保險支付比例按照就診的定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第十二條  在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據救治醫(yī)療機構級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構住院起付標準、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第十三條  使用符合條件的協議期內國家醫(yī)保談判藥品產生的費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內費用，統(tǒng)籌基金起付標準按照三級定點醫(yī)療機構住院起付標準（600元）執(zhí)行，每種談判藥每年只支付一次統(tǒng)籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第十四條  日間手術統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

 

第五章  個人賬戶管理

第十五條  在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入

本人的個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。

第十六條  退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準視實際情況逐步調整到曲靖市當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

第十七條  個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。還可用于支付以下費用：

（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。

（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。

配偶、父母、子女范圍以《中華人民共和國民法典》等法律的規(guī)定為準。配偶、父母、子女范圍原則上限于云南省參保人員。

第十八條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第十九條  個人賬戶余額可結轉使用和繼承。職工醫(yī)保關系

轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉

移接續(xù)的，可申請一次性清退。

 

第六章  經辦服務

第二十條  參保人員本人（以下簡稱“授權人”或“綁定人”）可通過“云南醫(yī)保”微信小程序、曲靖市醫(yī)保經辦服務機構等線上線下渠道，自愿將符合條件的配偶、父母、子女（以下簡稱“被授權人”或“被綁定人”）添加進個人賬戶支付人員名單，共濟使用家庭成員個人賬戶。

第二十一條  參保人員在定點醫(yī)藥機構門診就醫(yī)或者購藥時所發(fā)生的政策范圍內費用，憑本人醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并即時結算。

（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。

（三）個人賬戶共濟使用時，優(yōu)先使用本人個人賬戶，本人個人賬戶余額不足時，再使用個人賬戶共濟授權人或綁定人的個人賬戶余額。

第二十二條  醫(yī)療保障經辦機構完善普通門診統(tǒng)籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫(yī)療服務監(jiān)管。

第二十三條  貫徹落實門診共濟保障異地就醫(yī)直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診共濟保障費用實行聯網直接結算；就醫(yī)時未能聯網結算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、就診處方等到參保地醫(yī)保經辦機構辦理結算。

 

第七章  支付方式

第二十四條  市醫(yī)療保障局負責做好職工門診共濟政策與住院待遇有效銜接，確保參保人員依法合規(guī)享受待遇。

第二十五條  符合規(guī)定的“互聯網+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍，產生的政策范圍內費用按互聯網醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。

第二十六條  逐步建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產生的政策范圍內費用按開具處方的定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。

 

第八章  基金監(jiān)督

第二十七條  醫(yī)療保障部門負責建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

第二十八條  發(fā)揮多部門聯動作用，貫徹落實好打擊欺詐騙保聯席會議制度，在監(jiān)管中發(fā)現的問題，根據工作職能職責安排，按規(guī)定移交相關部門按照相關法律法規(guī)及時進行處理。

 

第九章  組織實施

第二十九條  由衛(wèi)生健康部門負責調整完善門診就醫(yī)管理機制，優(yōu)化門診就醫(yī)流程，推廣多學科診療服務模式，優(yōu)化預約診療，加強處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉工作，為參保人員提供優(yōu)質高效的門診服務。

第三十條  市場監(jiān)管部門負責零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經營行為，配合開展門診處方流轉工作，維護參保人員購藥合法權益。

第三十一條  各責任部門注重宣傳引導，準確解讀政策。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

 

第十章  附則

第三十二條  本實施細則由曲靖市醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十三條  本實施細則自2022年10月1日起施行。

政策解讀：《曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》政策解讀