2022年8月1日，曲靖市人民政府辦公室印發(fā)了《曲靖市醫(yī)療保障綜合改革實(shí)施方案》（曲政辦發(fā)〔2022〕65號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），現(xiàn)解讀如下。

一、起草背景和過程

為深入貫徹落實(shí)《云南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于深入推廣福建省三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的若干措施》（云醫(yī)改發(fā)〔2022〕2號(hào)）精神，認(rèn)真執(zhí)行市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，經(jīng)深入部分縣（市、區(qū)）和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專題調(diào)研，發(fā)現(xiàn)曲靖面臨多方面的問題困難：醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力持續(xù)加大；人民群眾醫(yī)療需求持續(xù)增加；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理，醫(yī)保基金支出壓力劇增。針對(duì)問題和困難，市醫(yī)療保障局成立了工作小組，認(rèn)真研究政策，找準(zhǔn)主攻方向，結(jié)合實(shí)際，起草了《實(shí)施方案》文稿，經(jīng)報(bào)請(qǐng)省醫(yī)保局審核備案同意，市司法局合法性審查后，市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，形成了《實(shí)施方案》。

二、主要框架和內(nèi)容

《實(shí)施方案》分為指導(dǎo)思想、基本原則、重點(diǎn)改革任務(wù)和保障措施四個(gè)部分。重點(diǎn)圍繞集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、多元復(fù)合支付方式、支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等8個(gè)方面制定了24項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)。

（一）常態(tài)化開展市級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。對(duì)符合本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的、用量大的、費(fèi)用高的藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行集采。推動(dòng)集采常態(tài)化開展，成熟一批集采一批，現(xiàn)已確定第一批集采產(chǎn)品為氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液3個(gè)品種40個(gè)品規(guī)，昭通市、紅河州將參與本次集采。集采能最大限度節(jié)約醫(yī)?；?，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為綜合改革騰出空間。

（二）開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。動(dòng)態(tài)調(diào)整分“兩步走”，第一步，保持醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格總體平衡，調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)；第二步，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在醫(yī)療費(fèi)用中的占比，使之更加科學(xué)合理。重點(diǎn)調(diào)減檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及價(jià)格顯著偏高的項(xiàng)目，調(diào)增特殊治療類檢查、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高、有學(xué)科代表性的服務(wù)項(xiàng)目。推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以技養(yǎng)醫(yī)”，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。

（三）持續(xù)開展多元復(fù)合支付方式改革。一是探索選擇10個(gè)左右重點(diǎn)病種，實(shí)行按病種付費(fèi)結(jié)算，根據(jù)往年醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種就診人數(shù)確定基數(shù)，超過基數(shù)收治患者可參照省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)給予支持，政策范圍內(nèi)的費(fèi)用不受醫(yī)保基金總額控制。二是積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作。三是擴(kuò)大日間手術(shù)病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，縮短住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)。調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力的主動(dòng)性，方便參?；颊呔徒捅憔歪t(yī)，減少其疾病治療費(fèi)用。

（四）完善分級(jí)診療醫(yī)保支付政策。一是城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)保支付限額由300元提至400元/年·人，減免范圍擴(kuò)大到縣域內(nèi)實(shí)行藥品零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；加快推進(jìn)職工門診共濟(jì)改革。二是落實(shí)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保支付政策。明確縣（市、區(qū)）域內(nèi)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首診的分級(jí)診療制度。規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的下轉(zhuǎn)上起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差，上轉(zhuǎn)下不用支付起付標(biāo)準(zhǔn)。不規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，適當(dāng)降低醫(yī)保支付比例。引導(dǎo)患者形成“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和利用不足等現(xiàn)象。

（五）加大對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支持力度。一是市級(jí)預(yù)留城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸫虬己饲逅阗Y金，從基金總額5%下調(diào)至3%。二是取消30%固定預(yù)留異地結(jié)算代墊代付基金比例，根據(jù)各縣（市、區(qū)）上年度城鄉(xiāng)居民縣域外醫(yī)?；鹬Ц侗壤涂h域內(nèi)就診增長(zhǎng)預(yù)期確定預(yù)留比例。三是規(guī)范醫(yī)共體打包付費(fèi)結(jié)余留用資金。根據(jù)各縣（市、區(qū)）打包付費(fèi)運(yùn)行情況，分段執(zhí)行留用政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理調(diào)配醫(yī)療資源。四是鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用全額撥付，不設(shè)總額控制。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念提高控費(fèi)降費(fèi)意識(shí)，全力提升鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)的目標(biāo)。

（六）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作。2022年全市城鄉(xiāng)居民參保較去年人數(shù)有所減少。一是壓實(shí)屬地政府醫(yī)保參保責(zé)任，將醫(yī)保參保目標(biāo)任務(wù)納入市委、市政府對(duì)縣（市、區(qū)）年度綜合考核指標(biāo)。二是充分發(fā)揮醫(yī)共體在參保繳費(fèi)中的宣傳引導(dǎo)作用，提高城鄉(xiāng)居民參保率在縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)考核指標(biāo)中的權(quán)重。通過強(qiáng)化各級(jí)黨委政府的主體責(zé)任和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳引導(dǎo)，提高全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。

（七）協(xié)同推進(jìn)全市大健康生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。結(jié)合部門職責(zé)，大力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，建立溝通服務(wù)機(jī)制，協(xié)助企業(yè)向省局申請(qǐng)將符合條件的中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑等納入醫(yī)保目錄。

（八）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥監(jiān)督。一是保障國(guó)家醫(yī)保談判藥品供應(yīng)使用。二是建立處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理檢查、合理用藥。

 原文鏈接：曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市醫(yī)療保障綜合改革實(shí)施方案的通知