為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療行為管理，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行制度》等法律法規(guī)，結(jié)合工作實(shí)際情況，我局研究起草了《曲靖市醫(yī)保醫(yī)療行為積分管理制度（試行）》（征求意見(jiàn)稿），現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，敬請(qǐng)廣大群眾和社會(huì)各界積極參與。參與可通過(guò)電子郵件、傳真、書(shū)面信函的方式提出意見(jiàn)建議，意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2023年8月15日。

郵箱：qjsylbzj@126.com 傳真：0874-3186858

通訊地址：曲靖市麒麟?yún)^(qū)麒麟東路172號(hào) 郵編：655000

附件：曲靖市醫(yī)保醫(yī)療行為積分管理制度（試行）（征求意見(jiàn)稿）起草說(shuō)明
   

曲靖市醫(yī)療保障局     

2023年8月1日   

曲靖市醫(yī)保醫(yī)療行為積分管理制度（試行）

（征求意見(jiàn)稿）

 

第一章  總則

第一條  為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療行為管理，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩袑?shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行制度》等法律法規(guī)，結(jié)合工作實(shí)際情況，制定本制度。

第二條  本制度中醫(yī)保醫(yī)療行為人員是指經(jīng)曲靖市各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)備案，取得國(guó)家醫(yī)保局賦碼，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)保醫(yī)療行為的醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保技師及其他相關(guān)人員。

第三條 市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)全市醫(yī)保醫(yī)療行為管理進(jìn)行監(jiān)督?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)療行為管理進(jìn)行監(jiān)督。

市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)療行為管理、建設(shè)全市醫(yī)保醫(yī)療行為人員檔案信息庫(kù)、制定全市統(tǒng)一的服務(wù)協(xié)議、匯總?cè)嗅t(yī)保醫(yī)療行為管理情況等。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)療行為管理。

第二章  備案管理

第四條  實(shí)行醫(yī)保醫(yī)療行為登記備案制度，申請(qǐng)人員應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)（包括助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或者中醫(yī)（專(zhuān)長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)、執(zhí)業(yè)，具有處方權(quán)，簽訂服務(wù)協(xié)議的人員；

（二）熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

第五條  按照屬地管理原則，由與醫(yī)保醫(yī)療行為執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管部門(mén)登記、備案、管理。經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)分別登記備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)務(wù)人員的具體管理工作。

第六條 備案由醫(yī)保醫(yī)療行為人員向所注冊(cè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)療行為人員相關(guān)材料進(jìn)行初審，并組織醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)后，將符合備案條件的醫(yī)保醫(yī)療行為人員相關(guān)信息報(bào)醫(yī)療保障部門(mén)審核同意后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審核合格的人員信息維護(hù)進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療行為人員信息庫(kù)。

第七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療行為人員發(fā)生人員變動(dòng)（包括新增、轉(zhuǎn)出、退休、終止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)等）或執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生變更，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在變更后15個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)備，并及時(shí)登錄國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)進(jìn)行信息動(dòng)態(tài)維護(hù)。

第八條  醫(yī)療保障部門(mén)每年對(duì)醫(yī)保醫(yī)療行為人員資格進(jìn)行抽檢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)提供本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)療行為人員相關(guān)材料，配合醫(yī)療保障部門(mén)完成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的抽檢。

第三章  醫(yī)保醫(yī)療行為人員工作職責(zé)

第九條  接診時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)參保人員身份憑證件，做到人、證相符，防止冒名就診、住院等現(xiàn)象。

第十條  按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診、住院病歷和處方等醫(yī)療文書(shū)，確保診療記錄及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、治療、用藥等項(xiàng)目記錄準(zhǔn)確。

第十一條  堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。優(yōu)先使用國(guó)家、省、市組織集中采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材，不誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療，不降低服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)查看參保人員就診記錄，避免重復(fù)開(kāi)藥、重復(fù)檢查，并嚴(yán)格執(zhí)行出院帶藥等相關(guān)規(guī)定。

第十二條  積極參與醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化診療流程，嚴(yán)格按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷，不得“升級(jí)診斷”和“增加診斷”。

第十三條  按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)。急診急救不受前述執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍限制。堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，不推諉、拒收參?；颊撸瑖?yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院，不誘導(dǎo)輕癥患者入院。

第十四條  使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先告知參保人員或者其家屬，并經(jīng)本人或家屬簽字同意，急診、搶救等特殊情形除外。

第十五條  醫(yī)保醫(yī)療行為人員實(shí)施診療活動(dòng)、簽署的有關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，必須親自診查、檢查，不得隱匿、偽造或擅自修改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料等。

第十六條  不得將醫(yī)保醫(yī)療行為處方權(quán)限或名章轉(zhuǎn)借給他人。不得將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十七條  協(xié)助醫(yī)療保障部門(mén)做好醫(yī)療保障政策宣傳工作，配合醫(yī)療保障部門(mén)工作人員的監(jiān)督檢查；協(xié)助醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性進(jìn)行審核論證；配合醫(yī)療保障部門(mén)工作人員的監(jiān)督檢查。

第十八條  其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

第四章  記分與處理

第十九條  醫(yī)保醫(yī)療行為資格實(shí)行記分管理制度，記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，每年12月31日24時(shí)記分清零。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)療行為人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)的違規(guī)記分累加計(jì)算。

第二十條  醫(yī)療保障部門(mén)通過(guò)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)推送、日常檢查、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查，依據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處理，同時(shí)，根據(jù)處理的時(shí)間、問(wèn)題線索以及處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)醫(yī)保醫(yī)療行為的服務(wù)情況進(jìn)行跟蹤核查、記分。

第二十一條  記分規(guī)則

（一）醫(yī)保醫(yī)療行為人員有下列行為之一的，給予每次記0.5分的處理：

1.未書(shū)寫(xiě)參保人員病歷、逐日門(mén)診登記等資料的（含電子資料）；

2.未經(jīng)參保人員或近親屬、監(jiān)護(hù)人同意，使用高值耗材、自費(fèi)藥品、給予特殊檢查或治療、更改手術(shù)方案，被參保人員或近親屬、監(jiān)護(hù)人投訴或醫(yī)保部門(mén)發(fā)現(xiàn)的；

3.不按規(guī)定查看參保人員既往就診記錄、門(mén)診病歷，無(wú)充分理由導(dǎo)致重復(fù)檢查、重復(fù)開(kāi)藥的；

4.無(wú)充分理由超藥品使用說(shuō)明書(shū)范圍用藥的；

5.不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致冒用參保人員身份就診造成醫(yī)保基金損失1000元及以下的；

6.為參保人員串換醫(yī)保藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)?；饟p失1000元及以下的；

7.夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，導(dǎo)致無(wú)指征檢查、超適應(yīng)癥檢查、重復(fù)檢查、套餐式檢查等過(guò)度治療和過(guò)度用藥，造成醫(yī)保基金或參保人員損失1000元及以下的；

8.不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉、拒收參保病人；

9.故意分解檢查、治療、處方和收費(fèi)等造成醫(yī)保基金、參保人員損失或違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，默認(rèn)多計(jì)費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或私自收取參保人員費(fèi)用，涉及違規(guī)金額1000元及以下的；

10.其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，未造成醫(yī)?；饟p失的情形。

（二）醫(yī)保醫(yī)療行為人員有下列行為之一的，給予每次記1分的處理：

1.不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致冒用參保人員身份就診造成醫(yī)?；饟p失1000元以上5000元及以下的；

2.為參保人員串換醫(yī)保藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)?；鸹騾⒈Ｈ藛T損失1000元以上5000元及以下的；

3.夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，導(dǎo)致無(wú)指征檢查、超適應(yīng)癥檢查、重復(fù)檢查、套餐式檢查等過(guò)度治療和過(guò)度用藥，造成醫(yī)?；鸹騾⒈Ｈ藛T損失1000元以上5000元及以下的；

4.故意分解檢查、治療、處方和收費(fèi)等造成醫(yī)?；?、參保人員損失或違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，默認(rèn)多計(jì)費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或私自收取參保人員費(fèi)用，涉及金額1000元以上5000元及以下的；

5.不按醫(yī)保政策規(guī)定申報(bào)采購(gòu)和使用藥品、耗材、體外診斷試劑和醫(yī)療設(shè)備的；

6.醫(yī)囑、病程記錄、治療記錄、處方等互相不吻合，或與參保人員實(shí)際病情及病程記載不相符合的。

（三）醫(yī)保醫(yī)療行為人員有下列行為之一的，給予每次記2分的處理：

1.不核實(shí)患者身份導(dǎo)致冒用參保人員身份住院，造成醫(yī)保基金損失5000元及以上的；

2.為參保人員串換醫(yī)保藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目，造成醫(yī)?；鸹騾⒈Ｈ藛T損失5000元及以上的；

3.夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，導(dǎo)致無(wú)指征檢查、超適應(yīng)癥檢查、重復(fù)檢查、套餐式檢查等過(guò)度治療和過(guò)度用藥，造成醫(yī)保基金或參保人員損失5000元及以上的；

4.故意分解檢查、治療、處方和收費(fèi)等造成醫(yī)?；?、參保人員損失或違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，默認(rèn)多計(jì)費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或私自收取參保人員費(fèi)用，涉及金額5000元及以上的；

5.將服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借給被暫停、解除或未簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)療行為人員開(kāi)具醫(yī)保處方的;

6.冒用其他醫(yī)保醫(yī)療行為人員服務(wù)編碼開(kāi)具醫(yī)保處方的；

7.利用參保人員的處方、記賬單為自己或其他人開(kāi)藥、檢查、治療的；

8.由于工作失誤、違反醫(yī)保政策或未按規(guī)定履行服務(wù)協(xié)議，涉及金額5000元及以上的；

9.泄露參保人員個(gè)人隱私信息，造成不良影響的。

（四）醫(yī)保醫(yī)療行為人員出現(xiàn)下列情形之一的，每次記3分的處理：

1.違反醫(yī)保政策或服務(wù)協(xié)議，整改不合格的；

2.未經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的；

3.通過(guò)發(fā)放實(shí)物、返現(xiàn)、返券等方式誘導(dǎo)參保人員就診、住院的；

4.將本人的醫(yī)保醫(yī)療行為賬號(hào)、密碼、簽名、簽章、醫(yī)執(zhí)人員編碼借給他人使用，或者冒用他人的賬號(hào)、密碼、簽名、簽章、醫(yī)執(zhí)人員編碼的；

5.拒不配合醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督檢查的。

（五）醫(yī)保醫(yī)療行為人員有下列行為之一的，給予每次記12分的處理：

1.提交虛假醫(yī)務(wù)人員申報(bào)材料取得醫(yī)保醫(yī)療行為服務(wù)的；

2.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)門(mén)診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保障基金的；

3.通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

4.編造醫(yī)療文書(shū)（含未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員親自診查，簽署診斷、治療等證明文書(shū)）、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

5.被衛(wèi)生健康部門(mén)吊銷(xiāo)醫(yī)師、中醫(yī)（專(zhuān)長(zhǎng)）醫(yī)師、助理醫(yī)師、藥師、技師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)，或被注銷(xiāo)注冊(cè)、收回執(zhí)業(yè)證書(shū)的，仍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的；

6.經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)仍執(zhí)業(yè)的；

7.因違規(guī)被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止處方權(quán)仍開(kāi)處方的；

8.其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保障管理規(guī)定，危害參保人員利益或造成醫(yī)療保障基金重大損失的行為；

9.曲解醫(yī)療保障政策和管理規(guī)定，煽動(dòng)參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；

10.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第二十二條  處理規(guī)則

根據(jù)醫(yī)保醫(yī)療行為記分情況，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予約談、暫停醫(yī)保醫(yī)療行為人員醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算等處理。

（一）一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)療行為累計(jì)記分達(dá)到1—6分的，執(zhí)業(yè)地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)醫(yī)保醫(yī)療行為人員進(jìn)行警告提醒、約談，并責(zé)令限期整改。

（二）一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)記分達(dá)7—9分的，分別暫停醫(yī)保醫(yī)療行為人員醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付1—3個(gè)月。

（三）一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)記分達(dá)10、11分的，分別暫停醫(yī)保醫(yī)療行為人員醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付6、9個(gè)月。

（四）一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)記分達(dá)到12分的或連續(xù)兩年違規(guī)記分9分以上的，暫停醫(yī)保醫(yī)療行為人員醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付12個(gè)月。

（五）一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)記分達(dá)12分以上的（不含12分），由其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展約談，并進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)，同時(shí)，將處理結(jié)果報(bào)醫(yī)療保障部門(mén)備案；醫(yī)療保障部門(mén)將其列為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象；醫(yī)療保障部門(mén)暫停其醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付15個(gè)月。

（六）一次性記12分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除協(xié)議之日起1至5年不得與醫(yī)保醫(yī)療行為人員簽訂服務(wù)協(xié)議。

暫停醫(yī)保醫(yī)療行為人員醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付期限可跨年度計(jì)算。暫停醫(yī)保醫(yī)療行為人員醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算支付，當(dāng)事人為參保人員開(kāi)具的處方發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付（急救、搶救除外）。

醫(yī)保醫(yī)療行為人員被暫停醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付期間應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)療保障相關(guān)政策，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，考核合格后方可申請(qǐng)恢復(fù)醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付。年度內(nèi)第一次被暫停的，暫停期滿(mǎn)后可重新申請(qǐng)登記恢復(fù)醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付；第二次被暫停的，暫停期滿(mǎn)需要等待三個(gè)月方可重新申請(qǐng)登記恢復(fù)醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算支付。

第五章  醫(yī)保醫(yī)療行為人員權(quán)利

第二十三條  醫(yī)保醫(yī)療行為人員被暫停醫(yī)保醫(yī)療行為期間，在獨(dú)立當(dāng)班，遇有急診搶救病人時(shí)，可先行治病救人，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障部門(mén)申請(qǐng)備案辦理相關(guān)手續(xù)。

第二十四條  對(duì)醫(yī)保醫(yī)療行為人員的違規(guī)處理情況醫(yī)療保障部門(mén)要書(shū)面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)告知本人。醫(yī)保醫(yī)療行為人員對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)的處理決定存在異議的，可在接到通知之日起7個(gè)工作日以?xún)?nèi)，通過(guò)所在單位醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)復(fù)核。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可自行或通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員等對(duì)相關(guān)情況進(jìn)一步核實(shí)后作出決定，并在15個(gè)工作日內(nèi)將復(fù)核情況書(shū)面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十五條   各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)療行為人員激勵(lì)機(jī)制。對(duì)執(zhí)行醫(yī)療保障相關(guān)政策到位、醫(yī)療服務(wù)好、群眾滿(mǎn)意度高的醫(yī)保醫(yī)療行為人員給予通報(bào)表?yè)P(yáng)。對(duì)積極參與醫(yī)療保障部門(mén)組織的專(zhuān)家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)督檢查等工作的，每參加1次，加1分。加分可抵減年度記分。 

第六章  監(jiān)督管理

第二十六條   醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)療行為人員協(xié)議管理情況，實(shí)行全過(guò)程監(jiān)督管理。醫(yī)療保障部門(mén)可通過(guò)設(shè)立意見(jiàn)箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等監(jiān)督措施，及時(shí)掌握醫(yī)保醫(yī)療行為人員為參保人員服務(wù)的情況。

第二十七條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)保醫(yī)療行為人員執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度等情況，與其年度考核掛鉤。同時(shí)，應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)監(jiān)督方式，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。

第二十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定，被暫停醫(yī)保服務(wù)、解除協(xié)議期間，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)療行為人員醫(yī)保醫(yī)療行為資質(zhì)同步暫?；蛉∠?。

第七章　附  則

第二十九條　醫(yī)保護(hù)士、技師、藥師執(zhí)行醫(yī)療保障政策以及為參保人提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療服務(wù)的，參照本制度執(zhí)行。

第三十條　本制度自發(fā)布之日起施行。以往規(guī)定與本制度不一致的，按照本制度執(zhí)行；試行期間相關(guān)內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際工作需要進(jìn)行調(diào)整，國(guó)家、省出臺(tái)相關(guān)規(guī)定的，從其規(guī)定。　　

 

附件：

1.曲靖市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療行為資格申請(qǐng)

2.曲靖市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療行為申報(bào)人員匯總表

3.醫(yī)保醫(yī)療行為人員違規(guī)行為記分告知書(shū)（模板）

4.醫(yī)保醫(yī)療行為人員違規(guī)行為處理告知書(shū)（模板）

5.醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)醫(yī)保醫(yī)療行為人員處理情況通報(bào)（模板）