曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司

“4·9”一般火藥爆炸事故調(diào)查報(bào)告

 

2024年4月9日10時(shí)26分，曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失144.196萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，曲靖市委、市人民政府高度重視。省委常委、曲靖市委書(shū)記楊斌批示：馬龍區(qū)要高度重視，做好死者善后，及時(shí)安全科學(xué)有力有序有效處置，確保牢牢守住安全底線(xiàn)，確保社會(huì)大局和諧穩(wěn)定，請(qǐng)市安委會(huì)加強(qiáng)對(duì)馬龍區(qū)的督導(dǎo)。全市各級(jí)各部門(mén)要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，持續(xù)加力，以繡花的功夫，全面起底開(kāi)展各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查大排除專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，扛牢壓實(shí)責(zé)任，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。曲靖市委副書(shū)記、市長(zhǎng)李先祥批示：馬龍區(qū)要迅速查明事故原因，全力做好善后和家屬安撫、輿情管控等工作。各級(jí)各部門(mén)要認(rèn)真貫徹落實(shí)楊斌書(shū)記批示要求，牢固樹(shù)立安全發(fā)展和“兩個(gè)至上”理念，深刻汲取近期國(guó)內(nèi)各類(lèi)事故教訓(xùn)，圍繞“安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)了沒(méi)有、排查工作到位了沒(méi)有、風(fēng)險(xiǎn)隱患消除了沒(méi)有”，壓緊壓實(shí)屬地管理、部門(mén)監(jiān)管、企業(yè)主體和崗位安全責(zé)任，抓實(shí)煤礦、?；?、燃?xì)獾戎攸c(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，有效遏制和防范各類(lèi)事故發(fā)生，堅(jiān)決守牢安全生產(chǎn)底線(xiàn)紅線(xiàn)生命線(xiàn)。市安委辦要加快推動(dòng)“十個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”落地落實(shí)落細(xì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)檢查，確保“最后一公里”責(zé)任落實(shí)到位。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和《云南省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室安全生產(chǎn)督辦通知書(shū)》（2024第4號(hào)）要求，經(jīng)曲靖市人民政府批準(zhǔn)（曲安事故查處字〔2024〕第1號(hào)），成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、馬龍區(qū)人民政府等部門(mén)有關(guān)人員，聘請(qǐng)專(zhuān)家3名組成的曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”一般溢水觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市人民檢察院參加，開(kāi)展事故提級(jí)調(diào)查有關(guān)工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”一般火藥爆炸事故是一起因靜電引起火藥爆炸的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司）成立于2010年8月5日，地址為云南省曲靖市馬龍區(qū)馬鳴鄉(xiāng)馬鳴村委會(huì)上社小古壩，位于馬龍區(qū)西南方、馬鳴鄉(xiāng)東南方，距馬龍區(qū)政府約42km、馬鳴鄉(xiāng)政府約2.4km，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91530321560050XXXX，注冊(cè)資本壹億元整，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人錢(qián)東紅，經(jīng)營(yíng)范圍為噴花類(lèi)（C級(jí)、D級(jí)）、吐珠類(lèi)（C級(jí)）、旋轉(zhuǎn)類(lèi)（C級(jí)、D級(jí)）、升空類(lèi)（C級(jí)）、玩具類(lèi)（C級(jí)、D級(jí)）、組合煙花類(lèi)（C級(jí)、D級(jí)）、架子煙花類(lèi)（C級(jí)）、爆竹類(lèi)（C級(jí)）、黑火藥（粒狀、粉狀）、引火線(xiàn)（安全引線(xiàn)、皮紙引）的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；進(jìn)出口貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。于2021年9月10日換發(fā)了安全生產(chǎn)許可證，主要負(fù)責(zé)人賀興燦，證號(hào)為（云）YH安許證字〔2021〕1500XX號(hào)，有效期至2024年7月10日。2021年8月26日，取得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)（煙花爆竹生產(chǎn)）證書(shū)，證書(shū)編號(hào)：云AQB5303YHⅢ20210XXXX，有效期至2024年8月。公司現(xiàn)有從業(yè)人員400余名，廠(chǎng)區(qū)占地面積1400畝，工、庫(kù)房等建筑物共617棟，建筑面積42000m²，固定資產(chǎn)3.2億元，年生產(chǎn)能力為8萬(wàn)箱爆竹類(lèi)產(chǎn)品、組合煙花類(lèi)產(chǎn)品12萬(wàn)箱、旋轉(zhuǎn)類(lèi)（彩菊）產(chǎn)品10萬(wàn)箱、吐珠類(lèi)產(chǎn)品1.5萬(wàn)箱、升空類(lèi)（小火箭）0.8萬(wàn)箱、黑火藥160噸、引火線(xiàn)1500萬(wàn)米。2022年，公司按照國(guó)家煙花爆竹新的標(biāo)準(zhǔn)要求，投入資金1000余萬(wàn)元開(kāi)展對(duì)標(biāo)提升改造工作，2023年12月18日經(jīng)申報(bào)省應(yīng)急管理廳組織專(zhuān)家驗(yàn)收合格，并于2023年12月27日批準(zhǔn)同意恢復(fù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

公司取得了云南省應(yīng)急管理廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，相關(guān)證照在有效期內(nèi)，成立了安全生產(chǎn)管理委員會(huì)，下設(shè)安全部、銷(xiāo)售部、綜合辦公室、財(cái)務(wù)部、治安保衛(wèi)部、質(zhì)量檢測(cè)部、生產(chǎn)管理部、設(shè)備管理部8個(gè)部門(mén)及消防管理、應(yīng)急救援小組2個(gè)小組。安全部為公司安全管理機(jī)構(gòu)，錢(qián)東紅任安全委員會(huì)主任，周義任安全部部長(zhǎng)，安全部有4名專(zhuān)職安全員，41名兼職安全員。從調(diào)取資料看該公司安全管理機(jī)構(gòu)健全，責(zé)任分工明確，但安全管理制度不健全、安全管理制度落實(shí)不到位問(wèn)題突出（事發(fā)當(dāng)日安全部長(zhǎng)周義、彩菊車(chē)間主任覃詩(shī)成因請(qǐng)假不在崗，公司未安排相關(guān)人員代為履職，安全管理關(guān)鍵崗位人員未在崗履職；公司日常檢查發(fā)現(xiàn)一線(xiàn)工作人員攜帶火種、手機(jī)進(jìn)入操作一線(xiàn)，但未采取有效措施進(jìn)行源頭管控，導(dǎo)致隱患長(zhǎng)期存在；事發(fā)當(dāng)日從監(jiān)控視頻中顯示遇難者李自文往返送藥中轉(zhuǎn)作業(yè)12次，未按操作規(guī)程釋放靜電），安全管理人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，充分暴露出該公司安全管理流于形式。

彩菊車(chē)間共有三條生產(chǎn)線(xiàn)，位于公司生產(chǎn)區(qū)中部，車(chē)間主任為覃詩(shī)成，負(fù)責(zé)彩菊生產(chǎn)線(xiàn)生產(chǎn)工作。發(fā)生事故的為彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)，當(dāng)班人員共13人，主管為覃詩(shī)韻，安全員為吳勇，崗位生產(chǎn)從業(yè)人員11人，分別是配藥工何國(guó)柱，混藥工仝光龍，藥物中轉(zhuǎn)工崔祥和李自文2人，裝藥工李治國(guó)、彭超和魏真賢3人，機(jī)械插引工馮艷、徐學(xué)梅、吳春娥和何麗娟4人。藥餅中轉(zhuǎn)由李治國(guó)和彭超兼任，插引中轉(zhuǎn)由徐學(xué)梅和馮艷兼任。安全管理人員對(duì)遇難者李自文長(zhǎng)期違規(guī)作業(yè)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止導(dǎo)致事故發(fā)生，暴露出彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)安全管理混亂。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月9日6時(shí)00分至7時(shí)30分許，公司安保人員彭玉平分別對(duì)配藥工何國(guó)柱、混藥工仝光龍、送藥工崔祥和李自文等11人及彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)主管覃詩(shī)韻（6時(shí)24分進(jìn)廠(chǎng)）、安全員吳勇（7時(shí)24分進(jìn)廠(chǎng)）進(jìn)行了安全檢查（有無(wú)攜帶煙火、手機(jī)、穿工作服等）后，相關(guān)人員先后到達(dá)作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)。

7時(shí)30分許，配藥工何國(guó)柱和混藥工仝光龍到達(dá)崗位后，何國(guó)柱在B613還原劑稱(chēng)料工房和B614氧化劑稱(chēng)料工房稱(chēng)好藥后，由混藥工仝光龍拿到B612機(jī)械混藥工房混藥，混藥制成1#、2#、3#煙火藥進(jìn)行裝桶，煙火藥主要成分是高氯酸鉀、硫磺、鋁鎂合金、硝酸鋇、聚氯乙烯、碳酸鍶、木炭粉、笛音劑?；焖幑べ诠恺埫垦b好一桶藥（根據(jù)稱(chēng)重、混藥、裝藥等工序人員的筆錄及設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇資料認(rèn)定，每桶藥重3 kg）后及時(shí)送B611藥品中轉(zhuǎn)工房存放。經(jīng)查詢(xún)?cè)牧稀熁鹚幊鋈霂?kù)臺(tái)賬以及4月12日至16日清理臺(tái)賬，當(dāng)班共混藥約108.8kg，其中B608、B606、B604裝藥工房使用藥物82.5kg，結(jié)存已銷(xiāo)毀22.5kg，藥物損耗0.8kg，事故爆炸消耗3kg。之后根據(jù)裝藥工序需要由送藥工取出送各自存藥洞存放（李自文從B611藥品中轉(zhuǎn)工房取藥送至B609存藥洞存放，崔祥從B611藥品中轉(zhuǎn)工房取藥通過(guò)手推車(chē)送至B605存藥洞存放）。隨后裝藥工李治國(guó)從B609存藥洞取出到B608裝藥工房裝藥（根據(jù)調(diào)取視頻顯示，4月9日當(dāng)班分別于7時(shí)59分40秒、8時(shí)6分27秒、8時(shí)16分7秒、8時(shí)34分57秒、8時(shí)53分33秒、9時(shí)16分46秒、9時(shí)26分19秒、9時(shí)40分57秒、9時(shí)46分51秒、9時(shí)53分37秒、10時(shí)9分6秒、10時(shí)17分5秒共取藥12次；另經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)企業(yè)出入庫(kù)藥物使用情況進(jìn)行清理顯示：事故發(fā)生后，B609存藥洞結(jié)存1桶藥3kg，由公司清理后在專(zhuān)家指導(dǎo)下進(jìn)行了銷(xiāo)毀），彭超和魏真賢分別到B605存藥洞取藥送到B606、B604裝藥工房裝藥，裝好藥后放置在門(mén)口，由轉(zhuǎn)運(yùn)工曾有斌運(yùn)至B603、B607藥餅中轉(zhuǎn)工房存放，后由插引工馮艷、徐學(xué)梅、吳春娥、何麗娟分別取出到B602、B600、B598、B596插引工房進(jìn)行機(jī)械插引，插引后送入B599插引中轉(zhuǎn)工房存放。

經(jīng)查B611藥品中轉(zhuǎn)工房監(jiān)控視頻，2024年4月9日上午7時(shí)25分35秒，安保人員彭玉平對(duì)李自文進(jìn)行了安全檢查（未攜帶煙火、手機(jī)等）后，李自文穿工作服（工作服內(nèi)穿黑色圓領(lǐng)T恤）從公司2號(hào)門(mén)進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)。通過(guò)調(diào)取該企業(yè)B611藥品中轉(zhuǎn)工房監(jiān)控視頻確認(rèn)，4月9日7時(shí)40分50秒崔祥從B611藥品中轉(zhuǎn)工房取藥2桶通過(guò)手推車(chē)送至B609存藥洞存放，8時(shí)9分00秒、8時(shí)18分25秒、8時(shí)27分52秒、8時(shí)33分46秒、8時(shí)59分16秒、9時(shí)28分5秒、9時(shí)34分57秒、9時(shí)46分43秒、9時(shí)54分31秒、9時(shí)59分37秒、10時(shí)19分25秒，送藥工李自文分別從B611藥品中轉(zhuǎn)工房領(lǐng)取了11桶藥送至B609存藥洞存放。10時(shí)24分38秒，送藥工李自文自B611藥品中轉(zhuǎn)工房領(lǐng)取第12桶藥送往B609存藥洞過(guò)程中，于10時(shí)26分36秒途經(jīng)B610空筒中轉(zhuǎn)工房時(shí)，由于李自文未按要求觸摸人體靜電釋放儀釋放靜電，導(dǎo)致靜電聚集瞬間釋放，引燃其右手所提的煙火藥導(dǎo)致發(fā)生燃燒爆炸（通過(guò)調(diào)取B611藥品中轉(zhuǎn)工房監(jiān)控視頻顯示：4月9日8時(shí)8分至10時(shí)19分未見(jiàn)李自文觸摸人體靜電釋放儀釋放靜電；通過(guò)調(diào)取4月6日、7日、8日B611工房監(jiān)控視頻核實(shí)，李自文在作業(yè)過(guò)程中共作業(yè)100次均未進(jìn)行人體靜電釋放），造成彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)B610空筒中轉(zhuǎn)工房及爆炸點(diǎn)附近通廊倒塌， 李自文在爆炸中死亡。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)情況。彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)共有工房20間，從東到西分別是B596機(jī)械插引、B597引線(xiàn)存藥洞、B598機(jī)械插引、B599插引中轉(zhuǎn)、B600機(jī)械插引、B601存藥洞、B602機(jī)械插引、B603藥餅中轉(zhuǎn)、B604裝藥、B605存藥洞、B606裝藥、B607藥餅中轉(zhuǎn)、B608裝藥、B609存藥洞、B610空筒中轉(zhuǎn)、B611藥物中轉(zhuǎn)、B612機(jī)械混藥、B613還原劑稱(chēng)料、B614氧化劑稱(chēng)料、B615原材料中轉(zhuǎn)，工房均按照設(shè)計(jì)要求施工和相關(guān)程序驗(yàn)收投入使用，在1.1級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)的工房門(mén)口安裝了視頻監(jiān)控和煙花爆竹安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控系統(tǒng)，安全設(shè)施依照煙花爆竹標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)，依法按程序驗(yàn)收合格。

按照2022年10月10日應(yīng)急部印發(fā)《煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)對(duì)標(biāo)改造提升指南（試行）》及2023年7月14日云南省應(yīng)急管理廳辦公室頒布《關(guān)于加強(qiáng)煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)對(duì)標(biāo)改造提升有關(guān)工作的通知》文件要求，2023年10月13日，經(jīng)蘭德公司進(jìn)行設(shè)計(jì)，將B610裝藥工房（1.1級(jí)）變更為空筒中轉(zhuǎn)工房（非危險(xiǎn)級(jí)）。（詳見(jiàn)圖1、圖2、圖3）

圖1：對(duì)標(biāo)改造提升變更前工房性質(zhì)

圖2：對(duì)標(biāo)改造提升變更后工房性質(zhì)

圖3：B610工房爆炸后空筒散落照片

2.事故現(xiàn)場(chǎng)情況。事故發(fā)生在彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)B610空筒中轉(zhuǎn)工房門(mén)口，該工房為非危險(xiǎn)級(jí)空筒無(wú)藥工房（按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范可不設(shè)置視頻監(jiān)控裝置，實(shí)際中也沒(méi)有安裝視頻監(jiān)控和任何電力裝置及設(shè)施）。事故發(fā)生后，該工房被炸塌，門(mén)口通廊工棚部分倒塌，損壞約20米，遇難者李自文被沖擊到B610空筒中轉(zhuǎn)工房西側(cè)的防護(hù)土堤上，工房周邊雜草有著火痕跡（見(jiàn)圖4）。

圖4 事故現(xiàn)場(chǎng)

4月11日5時(shí)，公司彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)主管覃詩(shī)韻在未請(qǐng)示公司管理層的情況下擅自組織人員清理了事故現(xiàn)場(chǎng)，20米通廊棚子被清除，B610空筒中轉(zhuǎn)工房被清理為一塊無(wú)雜物平地（見(jiàn)圖5）。4月23日，事故調(diào)查組專(zhuān)家實(shí)地勘察，B610空筒中轉(zhuǎn)工房東側(cè)防護(hù)土堤中上部有磚體破碎后侵入痕跡，被物體沖擊擠壓現(xiàn)象較為明顯。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，結(jié)合馬龍區(qū)公安分局及馬鳴鄉(xiāng)公安派出所提供現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄、現(xiàn)場(chǎng)照片、尸檢照片、曲靖市公安司法鑒定中心檢驗(yàn)報(bào)告分析，專(zhuān)家組認(rèn)定爆炸點(diǎn)位于B610空筒中轉(zhuǎn)工房門(mén)口的西側(cè)通廊距地面約30cm至50cm位置處。

圖5 事故現(xiàn)場(chǎng)清理后照片

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失144.196萬(wàn)元。

（六）其他情況

根據(jù)馬龍區(qū)氣象局提供資料顯示，2024年4月4日至11日，天氣晴，氣溫27℃至31℃，最小相對(duì)濕度2%-14%，最高相對(duì)濕度39%-84%。其中9日，氣溫16-23.4℃，西南風(fēng)，平均風(fēng)速3.8m/s，10時(shí)相對(duì)濕度45%，11時(shí)相對(duì)濕度27%。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2024年4月9日10時(shí)27分許，公司董事長(zhǎng)陳應(yīng)澤在辦公室、總經(jīng)理錢(qián)東紅在化工原材料庫(kù)巡查，聽(tīng)到響聲，發(fā)現(xiàn)彩菊裝藥一線(xiàn)方向有煙霧后，分別前往現(xiàn)場(chǎng)；10時(shí)40分許，陳應(yīng)澤先后向馬鳴鄉(xiāng)應(yīng)急服務(wù)中心主任田岳君、馬鳴鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)羅一鳴電話(huà)報(bào)告：“廠(chǎng)里響了一聲，可能發(fā)生了爆炸事故”；11時(shí)39分許，錢(qián)東紅電話(huà)向馬龍區(qū)應(yīng)急管理局?；凸べQ(mào)科科長(zhǎng)顧培堅(jiān)報(bào)告：“廠(chǎng)里發(fā)生了爆炸事故，死亡1人”；11時(shí)58分許，馬鳴鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)羅一鳴向馬龍區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)趙春華電話(huà)報(bào)告：“煙花爆竹廠(chǎng)管理層說(shuō)聽(tīng)見(jiàn)一聲響聲，可能是爆炸，死亡了1人”；12時(shí)13分許，馬龍區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)趙春華向馬龍區(qū)人民政府常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)馮中雁電話(huà)報(bào)告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠(chǎng)發(fā)生了一起安全生產(chǎn)事故，可能造成1人死亡”；12時(shí)15分許，馬龍區(qū)人民政府常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)馮中雁向馬龍區(qū)人民政府區(qū)長(zhǎng)玉燕叫電話(huà)報(bào)告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠(chǎng)發(fā)生了一起安全生產(chǎn)事故，可能造成1人死亡”；12時(shí)23分許，馬龍區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)趙春華向曲靖市應(yīng)急救援指揮中心主任郎添電話(huà)報(bào)告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠(chǎng)發(fā)生了一起安全生產(chǎn)事故，可能造成1人死亡”；14時(shí)36分，馬龍區(qū)應(yīng)急管理局在未對(duì)事故初步原因及事故類(lèi)型進(jìn)行核實(shí)的情況下，書(shū)面向曲靖市應(yīng)急管理局報(bào)告“曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”溢水觸電致1人死亡的事故情況”。

4月9日11時(shí)53分許，曲靖市公安局馬龍分局馬鳴派出所值班民警夏晉接馬鳴鄉(xiāng)黨委副書(shū)記、鄉(xiāng)長(zhǎng)羅一鳴電話(huà)：“在馬鳴爆竹廠(chǎng)發(fā)生事故死亡1人，立即帶領(lǐng)民輔警到現(xiàn)場(chǎng)維持秩序。”接到電話(huà)后，12時(shí)10分許，民警夏晉立即帶領(lǐng)5名輔警趕往曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司進(jìn)行處置。13時(shí)20分許，馬龍區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)馮中雁、應(yīng)急管理局局長(zhǎng)趙春華、副局長(zhǎng)楊喬云、科長(zhǎng)顧培堅(jiān)及區(qū)公安分局相關(guān)人員陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和參與救援處置工作。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

4月9日事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理錢(qián)東紅于10時(shí)34分許到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)B610空筒中轉(zhuǎn)工房炸毀，防護(hù)土堤起火，隨即安排已經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng)的專(zhuān)職安全員陳紅軍組織作業(yè)人員疏散到安全位置，同時(shí)安排彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)管理員林勇落實(shí)人員傷亡情況。彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)B610空筒中轉(zhuǎn)工房東北側(cè)B609存藥洞、西南側(cè)B611藥物中轉(zhuǎn)工房及西側(cè)通廊等位置均遺留有已混合好的煙火藥，為防止次生事故發(fā)生，公司總經(jīng)理錢(qián)東紅下達(dá)除搶險(xiǎn)人員外的其他人員撤離命令。11時(shí)18分許，公司搶險(xiǎn)人員切斷生產(chǎn)區(qū)電源、撲滅防火堤上的明火后，在彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)B610空筒中轉(zhuǎn)工房西側(cè)防護(hù)屏障上找到了李自文，發(fā)現(xiàn)其已死亡。隨即，由現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管控，專(zhuān)職安全員陳紅軍、吳勇和彩菊車(chē)間裝藥線(xiàn)主管覃詩(shī)韻、裝藥一線(xiàn)管理員林勇在確保安全的前提下排除事故現(xiàn)場(chǎng)安全隱患。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

4月9日13時(shí)30分許，馬龍區(qū)公安局工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查、取證工作，14時(shí)30分許，馬龍區(qū)公安局工作人員調(diào)查取證結(jié)束。事故發(fā)生后，馬龍區(qū)人民政府、區(qū)應(yīng)急管理局、馬鳴鄉(xiāng)人民政府及公司負(fù)責(zé)人組成善后處理工作組，4月10日14時(shí)30分許與死者家屬協(xié)商并簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，賠償死者善后補(bǔ)償金140萬(wàn)元，遇難者遺體運(yùn)送至曲靖殯儀館。遇難者遺體于2024年4月11日火化，4月15日安葬，家屬情緒穩(wěn)定，未發(fā)生負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)輿情信息和不良影響。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)事故調(diào)查組評(píng)估，該起事故發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)及時(shí)，公司及時(shí)開(kāi)展應(yīng)急處置。區(qū)政府、馬鳴鄉(xiāng)黨委政府等相關(guān)職能部門(mén)行動(dòng)迅速、分工協(xié)作，遇難者家屬得到有效安撫，應(yīng)急救援處置及時(shí)高效，未出現(xiàn)新傷亡情況及影響社會(huì)穩(wěn)定的問(wèn)題。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

送藥工李XX自B611藥品中轉(zhuǎn)工房領(lǐng)取第12桶藥送往B609存藥洞過(guò)程中，在彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)B610空筒中轉(zhuǎn)工房外廊道上，因未釋放人體靜電，導(dǎo)致靜電聚集并放電引燃其右手所提的煙火藥燃爆，發(fā)生爆炸事故，造成B610空筒中轉(zhuǎn)工房及爆炸點(diǎn)附近通廊倒塌， 李XX在爆炸中死亡。

（二）李XX死因鑒定情況

李XX，男，漢族，199X年X月XX日出生，公民身份號(hào)碼：53032119900529XXXX，住址：云南省曲靖市馬龍區(qū)馬鳴鄉(xiāng)咨卡村委會(huì)XXX村X(qián)X號(hào)，事故中死亡（經(jīng)曲靖市馬龍區(qū)公安司法鑒定中心（馬）公（司）鑒（法?。┳帧?024〕第22號(hào)《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》檢驗(yàn)意見(jiàn)：李XX符合爆炸傷死亡）。

（三）間接原因分析

1.事故單位

曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司，安全管理制度不健全，周義、覃詩(shī)成請(qǐng)假期間未授權(quán)相關(guān)人員履行崗位職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人未組織制定本公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，從業(yè)人員教育培訓(xùn)流于形式；安全生產(chǎn)制度落實(shí)有差距，未認(rèn)真對(duì)照公司制定的《安全生產(chǎn)管理制度》抓落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象突出，對(duì)作業(yè)人員長(zhǎng)期存在的未釋放靜電［1］、不穿工作服、攜帶手機(jī)、抽煙等違章行為采取有效措施進(jìn)行管控，對(duì)李自文長(zhǎng)期不釋放靜電的違規(guī)行為放任不管；公司管理層安全責(zé)任意識(shí)淡薄，對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》明確的安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚，履行職責(zé)不到位，未依法妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，在事故調(diào)查組未開(kāi)展事故調(diào)查的情況下，公司職工擅自組織人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了清理。

2.有關(guān)監(jiān)管部門(mén)

馬龍區(qū)應(yīng)急管理局，履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任有差距，督促指導(dǎo)企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理工作有漏洞，在煙花爆竹生產(chǎn)、銷(xiāo)售旺季未        

［1］ 《煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)防靜電治理工作指南（試行）》 一、防人體靜電：4.人員進(jìn)入涉裸露煙火藥工庫(kù)房、涉裸露煙火藥自動(dòng)化生產(chǎn)線(xiàn)前應(yīng)觸摸人體靜電釋放裝置，作業(yè)中應(yīng)定期觸摸人體靜電釋放裝置，有效釋放人體靜電。作業(yè)人員未按規(guī)定釋放人體靜電的，安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)能及時(shí)發(fā)出預(yù)警信息，企業(yè)應(yīng)及時(shí)處理預(yù)警信息并上傳處理結(jié)果。

針對(duì)性加大安全檢查頻次，日常檢查中對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在的安全管理制度不健全、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象突出、安全責(zé)任意識(shí)淡薄等問(wèn)題未采取有效措施指導(dǎo)企業(yè)抓好整改；事發(fā)當(dāng)日，相關(guān)監(jiān)管人員到達(dá)公司后未對(duì)事故發(fā)生的初步原因和事故類(lèi)別進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，導(dǎo)致上報(bào)的事故初步原因和事故類(lèi)別與事故調(diào)查結(jié)果不相符。

3.有關(guān)黨委政府

馬鳴鄉(xiāng)人民政府，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任有差距，日常檢查中多次發(fā)現(xiàn)公司作業(yè)人員不穿工作服、攜帶手機(jī)等違章行為，雖下達(dá)了整改指令，但未督促企業(yè)采取有效措施加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，從源頭上杜絕違章行為；事故信息報(bào)告、應(yīng)急處置等工作有漏洞。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免于追究責(zé)任人員

李XX，曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)送藥工，送藥過(guò)程中違反操作規(guī)程，未釋放人體靜電，導(dǎo)致靜電聚集并放電引燃其右手所提的煙火藥燃爆。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

1.趙XX，男，中共黨員，2024年1月任馬龍區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)應(yīng)急局全面工作。對(duì)下屬報(bào)告的事故信息未進(jìn)一步核實(shí)，便通知指揮中心上報(bào)信息，導(dǎo)致上報(bào)的事故初步原因和事故類(lèi)別與事故調(diào)查結(jié)果不相符。對(duì)事故發(fā)生后信息上報(bào)工作失察負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

2.楊XX，男，中共黨員，2017年4月任馬龍區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工貿(mào)?；踩O(jiān)管、工會(huì)等工作。日常監(jiān)管中，未結(jié)合行業(yè)工作特點(diǎn)，在煙花爆竹生產(chǎn)、銷(xiāo)售旺季督促科室有針對(duì)性加大檢查頻次，壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位，隱患排查不深入不細(xì)致。對(duì)企業(yè)上報(bào)信息未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核實(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

3.顧XX，男，中共黨員，2022年4月任馬龍區(qū)應(yīng)急管理局?；凸べQ(mào)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)危化和工貿(mào)安全監(jiān)管工作。履行工作職責(zé)不到位，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在的未釋放靜電違規(guī)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并督促企業(yè)采取有效措施進(jìn)行整改；日常檢查中對(duì)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、違規(guī)作業(yè)等問(wèn)題雖下達(dá)了整改指令，但未督促企業(yè)采取常治長(zhǎng)效措施加強(qiáng)源頭管控，導(dǎo)致企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂問(wèn)題長(zhǎng)期存在；事故發(fā)生當(dāng)日未及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)核查事故信息。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

4.李XX，男，中共黨員，2023年12月任馬龍區(qū)馬鳴鄉(xiāng)黨委委員、武裝部部長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。督促企業(yè)對(duì)長(zhǎng)期存在的不穿工作服、攜帶手機(jī)、抽煙等違章行為整改落實(shí)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

5.盛XX，男，中共黨員，2023年11月任馬龍區(qū)馬鳴鄉(xiāng)綜合執(zhí)法隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜合執(zhí)法隊(duì)工作。依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作、督促企業(yè)有效整改問(wèn)題隱患不力，企業(yè)“三違”現(xiàn)象突出，未督促企業(yè)改進(jìn)管理措施，檢查中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)作業(yè)人員有長(zhǎng)期不釋放靜電的違法行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

（1）陳XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司董事長(zhǎng)，負(fù)責(zé)企業(yè)全面工作。履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未依法妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，影響了事故調(diào)查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項(xiàng)［2］和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條［3］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

（2）錢(qián)XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司法定代表人及總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全、經(jīng)營(yíng)管理工作。履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到 

［2］ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)： （二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

［3］《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條 事故發(fā)生后，有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個(gè)人不得破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據(jù)。

位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未依法妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，影響了事故調(diào)查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項(xiàng)［2］和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條［3］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

（3）周X，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司副經(jīng)理兼任安全部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)企業(yè)安全管理工作。履職不到位，對(duì)經(jīng)常違反操作規(guī)程沒(méi)有提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；安全管理制度落實(shí)不到位，請(qǐng)假期間未授權(quán)公司人員代行安全副總和安全部部長(zhǎng)職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（六）項(xiàng)［4］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

（4）吳X，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司專(zhuān)職安全員。履行安全管理職責(zé)不到位，督促、檢查公司彩菊車(chē)間裝藥一線(xiàn)安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止員工違反操作規(guī)程行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（六）項(xiàng)［4］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

［4］《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條 【安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員職責(zé)】生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

（5）覃XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車(chē)間裝藥線(xiàn)主管。事故發(fā)生后未向公司負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門(mén)請(qǐng)示匯報(bào)，于4月11日5時(shí)許擅自組織人員清理事故現(xiàn)場(chǎng)；履行安全管理職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止違反操作規(guī)程行為，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條（五）、（六）項(xiàng)［4］和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條［3］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

2.對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司，安全管理制度不健全，周義、覃詩(shī)成請(qǐng)假期間未授權(quán)相關(guān)人員履行崗位職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人未組織制定本公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，從業(yè)人員教育培訓(xùn)流于形式；安全生產(chǎn)制度落實(shí)有差距，未認(rèn)真對(duì)照公司制定的《安全生產(chǎn)管理制度》抓落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象突出，對(duì)作業(yè)人員長(zhǎng)期存在的未釋放靜電、不穿工作服、攜帶手機(jī)、抽煙等違章行為采取有效措施進(jìn)行管控，對(duì)李自文長(zhǎng)期不釋放靜電的違規(guī)行為放任不管；公司管理層安全責(zé)任意識(shí)淡薄，對(duì)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》明確的安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚，履行職責(zé)不到位，未依法妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，在事故調(diào)查組未開(kāi)展事故調(diào)查的情況下，公司職工擅自組織人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了清理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款［5］、第四十一條第二款［6］、第四十四條第一款［7］和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條［3］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

（四）對(duì)有關(guān)黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門(mén)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)予以處置

1.馬鳴鄉(xiāng)黨委、鄉(xiāng)人民政府，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任有差距，日常檢查中多次發(fā)現(xiàn)公司作業(yè)人員不穿工作服、攜帶手機(jī)等違章行為，雖下達(dá)了整改指令，但未督促企業(yè)采取有效措施加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，從源頭上杜絕違章行為；事故信息報(bào)告、應(yīng)急處置等工作有漏洞。

2.馬龍區(qū)應(yīng)急管理局，履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任有差距，督促指導(dǎo)企業(yè)開(kāi)展隱患排查治理工作有漏洞，在煙花爆竹生產(chǎn)、銷(xiāo)售旺季有針對(duì)性加大安全檢查頻次，日常檢查中對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在的安全管理制度不健全、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象突出、安全責(zé)任意識(shí)淡薄等問(wèn)題未采取有效措施指導(dǎo)企業(yè)抓好整改。事發(fā)當(dāng)日， 

［5］《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條 【生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本義務(wù)】生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

［6］ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

［7］ 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

相關(guān)監(jiān)管人員到達(dá)公司后未對(duì)事故發(fā)生的初步原因和事故類(lèi)別進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，導(dǎo)致上報(bào)的事故初步原因和事故類(lèi)別與事故調(diào)查結(jié)果不相符。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢。黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視安全生產(chǎn)工作，要求牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)涉及防爆、防雷、防靜電等安全設(shè)備設(shè)施，一旦發(fā)生事故極易殃及周邊，導(dǎo)致傷亡和財(cái)產(chǎn)損失擴(kuò)大。曲靖市煙花爆竹行業(yè)領(lǐng)域20多年沒(méi)有發(fā)生過(guò)事故，曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司涉及生產(chǎn)線(xiàn)多、涉藥工序多且是全省唯一生產(chǎn)黑火藥的企業(yè)，安全風(fēng)險(xiǎn)較高。馬龍區(qū)對(duì)該企業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有把人民至上、生命至上真正落實(shí)到行動(dòng)上，沒(méi)有守住安全底線(xiàn)。

（二）安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。2024年3月21日，曲靖市委副書(shū)記、市長(zhǎng)李先祥主持召開(kāi)市安委會(huì)全體（擴(kuò)大）會(huì)議，在全市部署開(kāi)展煤礦、城鎮(zhèn)燃?xì)?、道路交通、危險(xiǎn)化學(xué)品、消防、非煤礦山、森林草原防滅火、地質(zhì)災(zāi)害防范應(yīng)對(duì)等“十個(gè)專(zhuān)項(xiàng)整治”工作，馬龍區(qū)未結(jié)合實(shí)際認(rèn)真研究“十個(gè)專(zhuān)項(xiàng)整治”工作，2024年3月29日，馬龍區(qū)印發(fā)了《曲靖市馬龍區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì) 曲靖市馬龍區(qū)自然災(zāi)害應(yīng)急管理委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查“九個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”的通知》（馬安〔2024〕6號(hào)），照搬照抄上級(jí)文件出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤且印發(fā)的“九個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”中沒(méi)有煙花爆竹領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。

（三）現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。覃詩(shī)成擔(dān)任彩菊裝藥線(xiàn)主管，2024年4月4日至4月11日請(qǐng)假期間，公司未安排人員履行該崗位職責(zé)，公司視頻監(jiān)控顯示，李自文4月6、7、8日共送藥100次均未釋放靜電，經(jīng)常習(xí)慣性違章作業(yè)，公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予制止且事發(fā)當(dāng)日李自文自作業(yè)開(kāi)始至事故發(fā)生期間均未進(jìn)行靜電釋放，多次違反操作規(guī)程作業(yè)。2024年1月1日至4月2日，公司日常檢查中發(fā)現(xiàn)有員工在生產(chǎn)區(qū)域不穿工作服、攜帶手機(jī)、抽煙、藥物超量、超員、戴手套除靜電、藥物存放在工房?jī)?nèi)等問(wèn)題多達(dá)43人次，但公司僅對(duì)涉事職工簡(jiǎn)單罰款了事，未采取有效措施制止類(lèi)似問(wèn)題。

六、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步細(xì)化工作措施，舉一反三，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）壓緊壓實(shí)屬地政府部門(mén)防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的政治責(zé)任。馬龍區(qū)要堅(jiān)持以習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的重要指示精神，統(tǒng)一思想、推動(dòng)工作，深刻吸取事故慘痛教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，把防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)擺在重要位置，強(qiáng)化底線(xiàn)思維、紅線(xiàn)意識(shí)，大力推進(jìn)安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展。要完善和落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)十五條硬措施和云南省69項(xiàng)具體舉措、曲靖市92條、馬龍區(qū)94條措施，出臺(tái)政府領(lǐng)導(dǎo)成員安全生產(chǎn)工作職責(zé)清單，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，分析研判安全風(fēng)險(xiǎn)，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有力有效防控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，牢牢守住安全底線(xiàn)，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，以高水平安全保障高質(zhì)量發(fā)展。

（二）壓緊壓實(shí)屬地監(jiān)管部門(mén)安全生產(chǎn)責(zé)任。馬龍區(qū)要立即督促該企業(yè)進(jìn)一步做好停產(chǎn)整改、排查隱患等工作，扎實(shí)開(kāi)展教育培訓(xùn)、梳理短板弱項(xiàng)，切實(shí)提升安全管理水平和從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)。要對(duì)煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人健全完善重大事故隱患自查自改常態(tài)化機(jī)制，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面壓實(shí)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等各級(jí)監(jiān)管部門(mén)責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)重大事故隱患政府掛牌督辦制度，建立完善審核把關(guān)銷(xiāo)號(hào)機(jī)制，加大專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)力度，對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，區(qū)人民政府要及時(shí)掛牌督辦、曝光處理，確保重大事故隱患動(dòng)態(tài)“清零”。

（三）壓緊壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)《云南省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》，加大安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員投入保障力度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，加大現(xiàn)場(chǎng)管理力度，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。要教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。要關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰藉，嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。要嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員班前教育、安全例會(huì)、安全分析、事故警示等工作制度，進(jìn)一步修訂完善各工序崗位安全操作規(guī)程并抓好貫徹落實(shí)。

（四）著力推進(jìn)危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹專(zhuān)項(xiàng)治理。馬龍區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)淘汰關(guān)閉、停產(chǎn)停業(yè)、市場(chǎng)準(zhǔn)入等有關(guān)要求，督促企業(yè)落實(shí)隔離危險(xiǎn)源、自動(dòng)化減人、機(jī)制化換人、整治提升等措施，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹專(zhuān)項(xiàng)整治。要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、經(jīng)營(yíng)、使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的全過(guò)程監(jiān)管，督促煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)真落實(shí)防爆、防雷、防靜電、防火、視頻監(jiān)控等措施，按照《云南省煙花爆竹風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)工作方案》（云應(yīng)急辦函〔2021〕35號(hào)）有關(guān)要求完善公司風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，深入查找安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，扎實(shí)整改各類(lèi)安全隱患，從嚴(yán)查處延遲檢修、帶病運(yùn)行、違規(guī)超量存儲(chǔ)、違反消防安全、“三違”等違法違規(guī)行為，確保危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹行業(yè)安全。每年要組織專(zhuān)家對(duì)全區(qū)所有危險(xiǎn)化學(xué)品和煙花爆竹企業(yè)開(kāi)展1輪全覆蓋、全方位、無(wú)死角的專(zhuān)家隱患排查指導(dǎo)服務(wù)，層層建立隱患清單，實(shí)行“一患一檔”、“一案一策”、“一企一庫(kù)”，做到精準(zhǔn)式、點(diǎn)穴式隱患排查治理。煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要在生產(chǎn)線(xiàn)走廊兩頭和中間合適位置增加接地電阻小于100歐姆的接地防靜電門(mén)簾；在1.1級(jí)工房生產(chǎn)區(qū)廊道或者合適位置增加監(jiān)控?cái)z像頭，確保監(jiān)控覆蓋全通廊。

（五）著力推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)。馬龍區(qū)要深入開(kāi)展黨政領(lǐng)導(dǎo)干部統(tǒng)籌發(fā)展和安全能力提升行動(dòng)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全教育培訓(xùn)行動(dòng)、重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行能力提升行動(dòng)、重大事故隱患動(dòng)態(tài)清零行動(dòng)、安全科技支撐和工程治理行動(dòng)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員安全素質(zhì)能力提升行動(dòng)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理體系建設(shè)行動(dòng)、安全生產(chǎn)精準(zhǔn)執(zhí)法和幫扶行動(dòng)、全民安全素質(zhì)提升行動(dòng)等“九大行動(dòng)”，對(duì)“九大行動(dòng)”34項(xiàng)重點(diǎn)工作進(jìn)行梳理，對(duì)重點(diǎn)任務(wù)清單實(shí)施掛圖作戰(zhàn)，推動(dòng)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)按時(shí)保質(zhì)完成。

（六）著力推進(jìn)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)。馬龍區(qū)要始終將警示教育作為抓好安全生產(chǎn)的“先手棋”，以案為鑒、以案警醒、以案促改，采取以會(huì)代訓(xùn)方式，深入剖析事故原因，找準(zhǔn)“癥結(jié)”、對(duì)癥下藥，真正做到“一企出事故、全體受教育”。要針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，深入剖析原因，制作安全警示教育片，在全區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展警示教育。要嚴(yán)格?；?、煙花爆竹等高危行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核，特別是煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)從事藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、搬運(yùn)等危險(xiǎn)工序的作業(yè)人員，必須100%持證上崗。要持續(xù)開(kāi)展“安全生產(chǎn)月”等活動(dòng)，推動(dòng)安全宣傳進(jìn)企業(yè)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭，組織貼近生產(chǎn)生活的應(yīng)急處置、避險(xiǎn)逃生演練。