各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市直各委、辦、局：

為貫徹落實市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的工作要求，進一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）基金統(tǒng)籌層次，增強共濟保障能力，經(jīng)市人民政府研究，現(xiàn)就進一步落實曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌有關(guān)事項通知如下：

一、基金市級統(tǒng)籌

2021年12月30日前，縣級將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金滾存結(jié)余全額上劃市級社?；鹭斦艏泄芾恚ㄆ诖婵畹狡诤?5個工作日內(nèi)上解。從2022年1月1日起，曲靖市職工醫(yī)保基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。

二、基金預算管理

職工醫(yī)保基金實行“收支兩條線”管理，縣級基金收入全額上劃市級，由市級下劃資金保障縣級基金支出。強化職工醫(yī)?；痤A算管理，在做好全市職工醫(yī)?；痤A算編制的基礎(chǔ)上，各級醫(yī)療保障部門要積極協(xié)調(diào)同級財政和稅務(wù)部門，做好本級次年基金收支預算，合理制定收支計劃，并于每年12月15日前上報市醫(yī)療保障局。

（一）基金收入。各級稅務(wù)和醫(yī)療保障部門要加強協(xié)同配合，加大職工醫(yī)保保費征繳和清欠追繳力度，確保職工醫(yī)保應(yīng)保盡保，保費應(yīng)收盡收、足額到位?？h級當月征繳的職工醫(yī)保保費收入，縣級財政和醫(yī)保部門應(yīng)于次月15日前全額上劃市級社?；鹭斦?，并做好保費征繳應(yīng)收實收和欠費臺賬。要切實強化職工醫(yī)?；鹗杖胴熑?，當年完成職工醫(yī)保基金收入計劃的，按支出測算足額預撥付當年統(tǒng)籌基金支出總額；當年未能完成職工醫(yī)?；鹗杖胗媱澋模鄳?yīng)調(diào)減當年統(tǒng)籌基金支出總額。

（二）基金支出。各級財政和醫(yī)療保障部門要密切協(xié)作，做好全市職工醫(yī)?；鹬С稣{(diào)度。市級財政和醫(yī)療保障部門按照核定的縣級年度基金支出總額，年初預撥2個月基金支出額度到縣級社?；鹭斦?，用于保障醫(yī)療待遇支付；自每年2月起，預撥次月基金支出額度；年末，縣級職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余全額上解市級社?；鹭斦?，結(jié)余額用于下一年度支出額調(diào)增或歷年赤字平衡。

1.保障個人賬戶基金支出。全市職工醫(yī)保個人賬戶基金不實行總額管控，據(jù)實保障各縣（市、區(qū)）、曲靖經(jīng)開區(qū)發(fā)生的個人賬戶基金支出。

2.提取統(tǒng)籌調(diào)劑金。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出實行計提統(tǒng)籌調(diào)劑金，全市統(tǒng)籌安排使用。按照上年末各縣（市、區(qū)）、曲靖經(jīng)開區(qū)統(tǒng)籌基金收入5%計提統(tǒng)籌調(diào)劑金。年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入提取調(diào)劑金后，作為各縣（市、區(qū)）、曲靖經(jīng)開區(qū)可用基金總額度。

3.核定統(tǒng)籌基金支出總額。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)近三年職工醫(yī)保參保人數(shù)和基金收支情況，科學合理測算縣級統(tǒng)籌基金支出總額，明確劃分區(qū)域醫(yī)療費用支出責任，市級醫(yī)療機構(gòu)和市域外異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由市級統(tǒng)一支付，縣級負責支付縣域內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用（包括非本地參保人員發(fā)生的費用），各級醫(yī)保部門間墊付的職工醫(yī)保費用不再相互劃撥資金。市級預留額度根據(jù)上年度各縣（市、區(qū)）、曲靖經(jīng)開區(qū)統(tǒng)籌基金實際收支情況，動態(tài)調(diào)整統(tǒng)籌基金預留市級額度比例。年度縣級可用基金總額預留市級統(tǒng)一支付額度后，剩余作為縣級統(tǒng)籌基金支出額度。職工醫(yī)保個人賬戶余額年度計息由市級統(tǒng)一處理。

（三）預算調(diào)整。因上級政策調(diào)整需要增加基金支出總額時，縣級醫(yī)療保障和財政部門提出書面申請，在確保全市職工醫(yī)?；鹗罩胶獾幕A(chǔ)上，經(jīng)市級醫(yī)療保障和財政部門研究給予調(diào)整年度基金支出總額。

三、建立責任分擔機制

業(yè)務(wù)結(jié)算年度結(jié)束后，市醫(yī)療保障局會同市財政局對全市職工醫(yī)保基金收支預算執(zhí)行情況進行年度清算，建立可用統(tǒng)籌基金總額超支責任分擔機制。

（一）分擔比例。年度清算后，當年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算執(zhí)行結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；當年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預算執(zhí)行超支的，分段核算并按以下分擔比例由市、縣兩級分擔。

1.超支比例小于5%（含5%）的部分，由市級統(tǒng)籌基金承擔90%，縣級承擔10%。

2.超支比例大于5%小于10%（含10%）的部分，市級統(tǒng)籌基金承擔50%，縣級承擔50%。

3.超支比例大于10%（不含）的部分，全部由縣級自行承擔，市級統(tǒng)籌基金不再承擔。

（二）責任劃分。根據(jù)清算結(jié)果，應(yīng)由市級職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔的部分優(yōu)先使用提取的統(tǒng)籌調(diào)劑金，調(diào)劑金用完后動用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余。對超支比例小于10%（含）縣級應(yīng)分擔的部分，首先使用該縣（市、區(qū)）、曲靖經(jīng)開區(qū)上一年度可用統(tǒng)籌基金結(jié)余進行沖抵，無結(jié)余或沖抵后仍有缺口的用該縣（市、區(qū)）、曲靖經(jīng)開區(qū)上解的歷年滾存結(jié)余進行沖抵，無滾存結(jié)余或沖抵后仍有缺口的由縣級財政預算解決。超支比例大于10%（不含）的，不得用結(jié)余沖抵，全部由縣級財政預算解決。應(yīng)由縣級分擔的資金，各縣（市、區(qū)）人民政府、曲靖經(jīng)開區(qū)管委會應(yīng)督促本級財政，于次年6月30日前上繳至市級社?；鹭斦?，逾期未上繳的，次月起從該縣（市、區(qū)）、曲靖經(jīng)開區(qū)支出額度中扣減。

四、其他事項

（一）加強組織領(lǐng)導。職工基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)療保障制度改革重點任務(wù)事項，各地各部門要高度重視，主要領(lǐng)導帶頭研究，作為當前一項重要改革任務(wù)抓實抓細。要切實統(tǒng)一思想，提高認識，積極主動溝通協(xié)調(diào)，相互支持配合，認真做好組織實施。

（二）強化部門責任。各級審計部門要組織對本級職工醫(yī)保基金進行審計，確保職工醫(yī)?；鹕蟿澒ぷ饔行蜚暯?、有據(jù)可依。市級財政和醫(yī)療保障部門要做好全市職工醫(yī)?；鹎逅恪⒅С隹傤~核定、劃撥及結(jié)余基金保值增值工作?？h級財政和醫(yī)療保障部門要做好職工醫(yī)?；鹕蟿澒ぷ?。各級醫(yī)療保障和稅務(wù)部門要做好職工醫(yī)保參保及保費征繳工作。各級醫(yī)療保障部門要做好區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保基金支出總額管理，對住院費用統(tǒng)籌基金支付部分，嚴格政策標準，認真審核把關(guān)，嚴控醫(yī)療費用的不合理增長，確保全市職工醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。

（三）做好宣傳發(fā)動。要采取多種形式和途徑，大力宣傳職工醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌的重要意義，積極做好市級統(tǒng)籌后的政策宣傳解讀，妥善解決可能出現(xiàn)的問題和矛盾，營造和諧的醫(yī)保氛圍，促進全市醫(yī)療保障體系健康可持續(xù)發(fā)展。

曲靖市人民政府辦公室

                            2021年10月20日

（此件公開發(fā)布）

政策解讀：曲靖市人民政府辦公室關(guān)于進一步落實曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌的通知的解讀