各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市直各、委、辦、局：

《曲靖市醫(yī)療保障綜合改革實施方案》已經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

 

                             曲靖市人民政府辦公室

                               2022年8月1日  

    （此件公開發(fā)布）

曲靖市醫(yī)療保障綜合改革實施方案

 

為深入貫徹落實《云南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于深入推廣福建省三明市醫(yī)改經(jīng)驗深化三醫(yī)聯(lián)動改革的若干措施》（云醫(yī)改發(fā)〔2022〕2號）精神，加快推進(jìn)全市醫(yī)療保障綜合改革，結(jié)合曲靖實際，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認(rèn)真落實習(xí)近平總書記關(guān)于社會保障重要指示和考察云南重要講話精神，堅決執(zhí)行中央和省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障體制機制改革工作的決策部署，堅持以人民健康為中心，全面推進(jìn)健康曲靖建設(shè)，深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，發(fā)揮醫(yī)保“杠桿”和引導(dǎo)作用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，持續(xù)推進(jìn)解決看病難、看病貴問題。

二、基本原則

（一）堅持高效安全，精準(zhǔn)保障。提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風(fēng)險。堅持盡力而為、量力而行、應(yīng)保盡保，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障。

（二）堅持科學(xué)規(guī)范，系統(tǒng)聯(lián)動。增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

（三）堅持突出重點，統(tǒng)籌推進(jìn)。加大扶特扶優(yōu)扶弱力度，對重點病種和優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)給予政策支持，打造曲靖地區(qū)名醫(yī)、名科、名院。支持區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，促進(jìn)全市大健康生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力水平，落實基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹫咧С?。

（四）堅持部門協(xié)同，高效治理。強化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成多部門協(xié)同保障格局。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，形成監(jiān)管合力，提高醫(yī)療保障治理水平。

三、重點改革任務(wù)

（一）常態(tài)化開展市級藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購

1.完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購配套措施。2022年7月底前制定曲靖市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購實施方案及配套細(xì)則，建立采購專家?guī)?、完善采購?guī)則、規(guī)范采購行為。

2.開展曲靖市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。2022年4月已組建市級藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作專班，開展調(diào)研，明確集采形式，有序推進(jìn)集采相關(guān)工作。逐步對全市用量大、采購金額高的藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)行集中帶量采購。探索集中采購藥品和醫(yī)用耗材由醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算支付試點。

3.搭建集采信息平臺。積極向省級申請、協(xié)調(diào)，于2022年7月底前在云南省藥品集中采購信息平臺開設(shè)曲靖集采專區(qū)，確保曲靖市級集采藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購、配送、使用等全流程規(guī)范運行。

4.加強集采全流程監(jiān)管。聯(lián)合相關(guān)部門落實對醫(yī)療機構(gòu)采購、使用中選產(chǎn)品情況的指導(dǎo)和監(jiān)督，監(jiān)測預(yù)警藥品短缺信息等，保障中選產(chǎn)品及時配送、使用順暢。建立集采用量考核評估機制，定點醫(yī)療機構(gòu)按合同協(xié)議完成約定采購量，未完成約定采購量，在下年度總額作相應(yīng)扣減。

5.落實國家組織集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。根據(jù)省級集采工作進(jìn)度，做好集采醫(yī)保基金預(yù)算管理、定點醫(yī)療機構(gòu)考核、結(jié)余留用資金核定和結(jié)算等工作。發(fā)揮結(jié)余留用政策的激勵導(dǎo)向作用，提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，激勵其合理用藥，優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市工業(yè)和信息化局、市財政局、市商務(wù)局、市公共資源交易中心，各縣、市、區(qū)人民政府，曲靖經(jīng)開區(qū)管委會）

（二）開展醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整

1.建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。2022年6月底前，制定曲靖市醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整實施方案，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)，科學(xué)確定、靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，科學(xué)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的啟動條件、觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)及約束條件，及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。

2.開展醫(yī)療服務(wù)價格評估。2022年7月中旬，根據(jù)基金運行及曲靖市醫(yī)療服務(wù)項目開展情況，抽調(diào)專家組成專項調(diào)研組，通過座談、實地走訪、數(shù)據(jù)篩選等方式做好曲靖市醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)研工作，每年9月底前完成一次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整評估工作，并形成評估報告。

3.開展醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。每年12月底前，根據(jù)評估報告，優(yōu)先調(diào)整體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的手術(shù)、治療、中醫(yī)、特色?？频龋约氨葍r關(guān)系不合理、成本和價格嚴(yán)重偏高、價格關(guān)系扭曲、矛盾突出的醫(yī)療服務(wù)價格項目。在不增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，著力調(diào)增特殊治療類檢查、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值高、有學(xué)科代表性的服務(wù)項目等。調(diào)減檢查檢驗項目及價格顯著偏高的項目，如大型儀器設(shè)備檢查、生化檢驗等。及時完成系統(tǒng)部署，確保調(diào)價項目落實到位。

（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，曲靖經(jīng)開區(qū)管委會）

（三）持續(xù)開展多元復(fù)合支付方式改革

1.開展重特大疾病按病種付費改革。2022年11月底，通過對全市重大疾病費用分析調(diào)研、市級三級醫(yī)療機構(gòu)自主申報等方式確定部分重特大疾病病種開展按病種付費結(jié)算，根據(jù)上年醫(yī)療機構(gòu)同病種就診人數(shù)確定基數(shù)，超過基數(shù)收治的患者支付標(biāo)準(zhǔn)可參照省級三級醫(yī)療機構(gòu)確定，重點專科疾病病種政策范圍內(nèi)的費用不受醫(yī)?；鹂傤~控制，為醫(yī)療機構(gòu)圍繞群眾看病就醫(yī)需求開展重點專科建設(shè)提供支撐。

2.積極推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費工作。聚焦抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個方面，分階段、抓重點、階梯式高質(zhì)量推動DRG付費工作，2022年，確保全市符合條件的醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率達(dá)40%、病種覆蓋率達(dá)70%、住院醫(yī)?；鹬С稣急冗_(dá)30%。

3.擴大日間手術(shù)范圍。2022年10月初，擴大符合條件的日間手術(shù)醫(yī)療機構(gòu)范圍和病種，醫(yī)保支付政策給予支持。日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，曲靖經(jīng)開區(qū)管委會）

（四）完善分級診療醫(yī)保支付政策

1.進(jìn)一步發(fā)揮門診統(tǒng)籌政策引導(dǎo)作用。城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)保最高支付限額在原有基礎(chǔ)上提高100元，達(dá)到400元/年·人。普通門診減免范圍由鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)擴大到縣域內(nèi)實行藥品零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)。2022年12月底，建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

2.落實分級診療、雙向轉(zhuǎn)診基本醫(yī)療保險待遇支付政策。實行縣、市、區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)療機構(gòu)為首診的分級診療制度，原則上在市域內(nèi)逐級轉(zhuǎn)診。下級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)的，參保人只需補足上下級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；上級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)的，參保人無需再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。對不按照衛(wèi)生健康部門規(guī)范開展分級診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院費用，適當(dāng)降低基本醫(yī)療保險支付比例。

（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局、市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，曲靖經(jīng)開區(qū)管委會）

（五）加大對基層定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支持力度

1.降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗屑夘A(yù)留比例。每年1季度，按籌資總額提取1%風(fēng)險金后，剩余統(tǒng)籌基金打包至各縣、市、區(qū)。從打包基金總額中預(yù)留3%作為市級年度考核清算資金，提高醫(yī)保基金使用效率。配合衛(wèi)生健康部門推動緊密型醫(yī)共體建設(shè)，實現(xiàn)90%的參保居民在縣域內(nèi)就診醫(yī)改目標(biāo)。

2.城鄉(xiāng)居民異地結(jié)算代墊代付基金差異化預(yù)留比例。每年1季度，取消30%固定預(yù)留比例，根據(jù)各縣、市、區(qū)上年度縣域外醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付比例和本年度縣域內(nèi)就診增長預(yù)期，差異化預(yù)留各縣、市、區(qū)參保城鄉(xiāng)居民縣域外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療費用的代墊代付基金。

3.規(guī)范醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民打包付費結(jié)余留用資金。每年1季度，明確結(jié)余資金分配比例，結(jié)余在5%以內(nèi)（含5%）的全額支付；結(jié)余在5%—10%（含10%）的部分，70%醫(yī)共體留用，30%結(jié)轉(zhuǎn)進(jìn)入下年度打包總額預(yù)算指標(biāo)內(nèi)；結(jié)余在10%—15%（含15%）的部分，30%醫(yī)共體留用，70%結(jié)轉(zhuǎn)進(jìn)入下年度打包總額預(yù)算指標(biāo)內(nèi)；結(jié)余超過15%以上的部分，全部結(jié)轉(zhuǎn)進(jìn)入下年度打包總額預(yù)算指標(biāo)。

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹣蜞l(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)傾斜。各縣、市、區(qū)醫(yī)療保障部門加強對醫(yī)共體醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管指導(dǎo)，中心衛(wèi)生院醫(yī)?；鹬С稣急炔坏陀?0%，一般衛(wèi)生院醫(yī)?；鹬С稣急炔坏陀?5%，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）門診醫(yī)?；鹬С鰮?jù)實撥付。對鄉(xiāng)村兩級實行藥品零差率銷售的定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)保支付的合規(guī)醫(yī)療費用全額撥付，不實行總額控制。

（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財政局、市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，曲靖經(jīng)開區(qū)管委會）

（六）加強基本醫(yī)療保險參保繳費工作

1.提升醫(yī)保參保質(zhì)量。以實現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo)，堅持應(yīng)保盡保，依法依規(guī)，分類落實參保政策。實施精準(zhǔn)參保擴面，建立健全部門間數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對和共享，推動職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率。

2.強化醫(yī)保參保繳費任務(wù)考核。將基本醫(yī)療保險參保繳費目標(biāo)任務(wù)納入市委、市政府對各縣、市、區(qū)、曲靖經(jīng)開區(qū)年度綜合考核指標(biāo)，提高城鄉(xiāng)居民參保率在縣域醫(yī)共體打包付費考核指標(biāo)中的權(quán)重，加強指標(biāo)約束，嚴(yán)格考核兌現(xiàn)，強化各方參保意識和督促責(zé)任。

（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市稅務(wù)局、市衛(wèi)生健康委，各縣、市、區(qū)人民政府，曲靖經(jīng)開區(qū)管委會）

（七）協(xié)同推進(jìn)全市大健康生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展

1.建立溝通服務(wù)機制。建立市域內(nèi)生物醫(yī)藥企業(yè)及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)溝通服務(wù)機制，信息互通，企業(yè)及時了解掌握醫(yī)保政策，醫(yī)療保障部門及時跟進(jìn)服務(wù)。按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，協(xié)助企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)積極向省級申請將曲靖市范圍內(nèi)符合條件的中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑、醫(yī)療服務(wù)等納入醫(yī)保目錄。

2.支持本地產(chǎn)品醫(yī)保支付。在政策規(guī)定范圍內(nèi)，對納入醫(yī)保目錄范圍和支付范圍的本地產(chǎn)品，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)使用情況，對下年度醫(yī)?；鹂傤~給予適當(dāng)傾斜。

3.支持本地產(chǎn)品發(fā)展。在國家醫(yī)保目錄范圍內(nèi)并通過質(zhì)量和療效一致性評價的曲靖市創(chuàng)新藥品、醫(yī)用耗材等優(yōu)先納入帶量采購遴選范圍。協(xié)助企業(yè)做好云南省藥品集中采購平臺掛網(wǎng)工作。

（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市市場監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、市工業(yè)和信息化局，各縣、市、區(qū)人民政府，曲靖經(jīng)開區(qū)管委會）

（八）加強對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥監(jiān)督

1.保障國家醫(yī)保談判藥品供應(yīng)使用。實行單獨支付的談判藥品，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)總額范圍。將定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備使用談判藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤。加強“雙通道”建設(shè)，拓寬談判藥品購買渠道，2022年6月底對納入“雙通道”的定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一的談判藥品報銷政策。

2.建立處方點評機制。2022年8月底前，研究制定處方點評制度，提升醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、合理使用醫(yī)?；稹＝Y(jié)合現(xiàn)行醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品等方面政策明確處方點評分析依據(jù)。在市域內(nèi)遴選醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)人才組建專家?guī)欤?022年10月起，每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)處方進(jìn)行抽查點評。點評結(jié)果通報有關(guān)部門，并納入醫(yī)?？己斯芾?。

（牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市財政局，各縣、市、區(qū)人民政府，曲靖經(jīng)開區(qū)管委會）

四、保障措施

（一）提高思想認(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。學(xué)習(xí)三明市堅持人民至上、敢為人先的改革精神，真抓實干，動真碰硬。成立曲靖市醫(yī)療保障綜合醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在市醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌調(diào)度改革任務(wù)。明確牽頭單位、責(zé)任單位，細(xì)化分解任務(wù)，認(rèn)真抓好部署落實。牽頭單位結(jié)合職責(zé)制定相應(yīng)配套措施或細(xì)則，責(zé)任單位全力配合，確保工作落地落實，做到“任務(wù)一布置、馬上抓落實，工作一部署、馬上去推動，工作一完成、馬上就反饋”，真正做到以時不我待、只爭朝夕的精神狀態(tài)投入工作、干事創(chuàng)業(yè)。

（二）加強部門協(xié)作，形成工作合力。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。綜合醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門分工，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，指導(dǎo)和督促各縣、市、區(qū)、曲靖經(jīng)開區(qū)嚴(yán)格落實改革相關(guān)政策及文件精神，確保改革落地見效。

（三）加強監(jiān)督檢查，提升改革質(zhì)效。建立績效評價機制，實行臺賬管理，跟蹤監(jiān)測各項改革任務(wù)工作進(jìn)展，落實定期調(diào)度和通報制度，加強對改革任務(wù)落實情況全程督促檢查，做到定期對賬、事后銷賬。督促檢查敢于動真碰硬，見人見事見作風(fēng)，抓住不落實的事，追究不落實的人，確保各項工作干一件成一件，工作成效經(jīng)得起檢驗。

（四）強化宣傳引導(dǎo)，營造改革氛圍。進(jìn)一步加強對綜合改革政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，充分調(diào)動各級各部門和全社會的積極性，及時總結(jié)、交流、宣傳好的經(jīng)驗做法，營造社會各界關(guān)心關(guān)注、支持參與醫(yī)療保障改革的濃厚氛圍，凝聚社會共識和改革合力。

 

附件：曲靖市醫(yī)療保障綜合醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組

 

附件

 

曲靖市醫(yī)療保障綜合醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組

 

為深入實施健康曲靖戰(zhàn)略，積極推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進(jìn)展，著力解決群眾看病難、看病貴問題。成立曲靖市醫(yī)療保障綜合醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：

組  長：市人民政府副市長

副組長：        市人民政府副秘書長

陳紹全  市醫(yī)療保障局黨組書記

張慧穎  市醫(yī)療保障局局長

成  員：劉冬梅  市衛(wèi)生健康委副主任

          李生榮  市財政局二級調(diào)研員

          龔開金  市稅務(wù)局副局長

          盧昆生  市工業(yè)和信息化局二級調(diào)研員

          李在所  市市場監(jiān)管局副局長

          浦  丹    市商務(wù)局副局長

                       市公共資源交易中心副主任

          楊  瓊    市醫(yī)療保障局副局長

          胡光泉   市醫(yī)療保障局副局長

          張泉武   市醫(yī)療保障局副局長

          解恒憲   市醫(yī)療保險服務(wù)中心主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在市醫(yī)療保障局，負(fù)責(zé)日常工作，辦公室主任由張慧穎同志兼任。

領(lǐng)導(dǎo)小組成員如有變動，由成員單位相應(yīng)崗位職責(zé)人員自行遞補，報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案，不再另行發(fā)文。

政策解讀：解讀《曲靖市醫(yī)療保障綜合改革實施方案》