各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市直各委、辦、局：

《曲靖市醫(yī)療救助管理暫行辦法》已經市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

曲靖市人民政府辦公室

2023年12月29日

（此件公開發(fā)布）

 

曲靖市醫(yī)療救助管理暫行辦法

第一章  總則

第一條  為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），進一步健全完善曲靖市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療經濟負擔，防范因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施的通知》（云政辦發(fā)〔2022〕40號）等規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫(yī)療救助，是指政府對救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分按規(guī)定給予資助；對救助對象經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后，在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構發(fā)生的合規(guī)自付費用按規(guī)定給予救助，以減輕醫(yī)療費用負擔的一項救助制度。

第三條  本辦法適用于參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的本市認定的困難職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療救助及相關管理工作。

第四條  醫(yī)療救助堅持公開、公平、公正；堅持政府主導、市級統(tǒng)籌、分級管理、醫(yī)保主管、部門協(xié)同、社會參與；堅持醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險的有效銜接；堅持救助水平與全市經濟社會發(fā)展水平和財政承受能力相適應。

第五條  醫(yī)療救助實行市級統(tǒng)籌，建立全市統(tǒng)一救助政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經辦管理的醫(yī)療救助管理制度?？h（市、區(qū)）人民政府負責實施本行政區(qū)域內醫(yī)療救助工作。

第六條  建立健全部門協(xié)同機制，各相關部門按照各自的工作職責，協(xié)同做好醫(yī)療救助工作。

（一）醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策；

（二）民政部門負責做好特困人員、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）和因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）認定，支持慈善救助發(fā)展；

（三）鄉(xiāng)村振興部門負責做好防止返貧監(jiān)測對象等農村低收入人口認定和監(jiān)測；

（四）工會組織負責做好困難職工認定，組織實施職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶；

（五）財政部門負責按照規(guī)定做好醫(yī)療救助資金支持，做好年度醫(yī)療救助資金預算、撥付和工作經費保障；

（六）衛(wèi)生健康部門負責強化醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，提高服務質量和服務效率，推進分級診療；

（七）稅務部門負責做好基本醫(yī)療保險費征繳有關工作；

（八）國家金融監(jiān)督管理總局曲靖監(jiān)管分局負責加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。

 

第二章  醫(yī)療救助對象

第七條  醫(yī)療救助實行屬地管理，救助對象公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)現(xiàn)行困難人員認定標準，按照四類分別實施醫(yī)療救助。

一類人員：特困人員；

二類人員：低保對象、返貧致貧人口；

三類人員：低保邊緣對象、防止返貧監(jiān)測對象、深度困難職工；

四類人員：因病致貧重病患者、相對困難職工、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

省級及以上有關部門納入救助范圍的按相關規(guī)定執(zhí)行。

第八條  醫(yī)療救助對象實行動態(tài)管理，納入救助對象開始享受醫(yī)療救助，退出救助對象停止享受醫(yī)療救助。具有多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高不就低的原則享受救助待遇，不得重復享受。

第九條  脫貧人口（原建檔立卡貧困戶）及納入防返貧監(jiān)測的三類監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶），按照省、市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策執(zhí)行。

第三章  資助參保

第十條  困難群眾依法參加基本醫(yī)保，確?；踞t(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度（以下簡稱醫(yī)保三重制度）對醫(yī)療救助對象全覆蓋。新增醫(yī)療救助對象不受居民醫(yī)保集中繳費期限制，做到醫(yī)療救助對象新增一人、標識一人、參保一人。

第十一條  對參加居民醫(yī)保個人繳費有困難的群眾給予分類資助，由醫(yī)療救助基金支出。對一類人員給予全額資助，對二類人員及其他符合條件的救助對象給予定額資助。

第十二條  資助參保標準，以繳費時所屬醫(yī)療救助對象類別為準，已繳納參保費用的不退不補。資助參保標準按照云南省統(tǒng)一標準執(zhí)行。

 

第四章  待遇保障

第十三條  按照“先保險后救助”的原則，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實施公平適度保障。

第十四條  將醫(yī)療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協(xié)議期內國家醫(yī)保談判藥品門診保障產生醫(yī)保目錄內醫(yī)療費用，經基本醫(yī)保、大病保險等報銷后的個人自付醫(yī)療費用，納入認定地醫(yī)療救助支付范圍。除復診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。

第十五條  醫(yī)療救助起付標準以統(tǒng)計部門公布的云南省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)確定。對一類、二類人員取消起付標準；三類、四類人員起付標準分別按照基數(shù)10%、25%確定，一個自然年度內醫(yī)療救助起付標準累計計算。

第十六條  一類、二類、三類、四類人員救助支付比例分別為100%、70%、60%、50%。

第十七條  在一個自然年度內，一類、二類、三類、四類人員支付限額分別為10萬元、3萬元、2萬元、1萬元。救助對象自然年度內可多次享受醫(yī)療救助，但不超過年度最高救助限額。建立醫(yī)療救助支付限額動態(tài)調整機制，原則上不低于城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，具體由市醫(yī)保局會同市財政局適時確定，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十八條  對規(guī)范轉診且在云南省省域內就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經醫(yī)保三重制度保障后，醫(yī)保目錄范圍內年度個人自付醫(yī)療費用超過防止返貧致貧監(jiān)測線的部分，經縣（市、區(qū)）級鄉(xiāng)村振興部門認定存在因病返貧致貧風險的，可以通過醫(yī)療救助基金給予傾斜救助，支付比例按所屬人員醫(yī)療救助待遇執(zhí)行，年度救助限額1.5萬元。

 

第五章  基金管理

第十九條  醫(yī)療救助基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，建立市、縣（市、區(qū)）分級負責、風險共擔的分擔機制，持續(xù)推動醫(yī)療救助基金安全平穩(wěn)運行。

第二十條  強化基金預算管理，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，保持與社會經濟發(fā)展和財政承受能力相適應，各級醫(yī)保部門會同財政部門，根據(jù)醫(yī)療救助對象人數(shù)、資助參保繳費標準、待遇保障水平和醫(yī)藥費用增長等情況，測算下年度醫(yī)療救助基金需求，列入年度預算。

第二十一條  醫(yī)療救助基金主要由中央、省、市、縣四級財政共同承擔，鼓勵通過彩票公益金、社會捐助拓寬籌資渠道。醫(yī)療救助基金來源主要包括：

（一）各級財政預算安排的資金；

（二）福利彩票公益金安排的資金；

（三）社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；

（四）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；

（五）按規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金。

第二十二條  醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶管理，實行專項管理、分賬核算、分別計息、?？顚Ｓ?，嚴禁侵占挪用。會計核算參照《社會保險基金會計制度》、《社?；鹭斦魰嫼怂戕k法》等規(guī)定執(zhí)行。

（一）財政專戶。主要用于接收中央、省級財政醫(yī)療救助補助資金和市縣兩級財政配套資金；存款利息收入；接收上級財政專戶劃撥或下級財政專戶上解資金；根據(jù)經辦機構用款計劃和預算向支出戶撥付資金；辦理異地就醫(yī)清算款劃撥業(yè)務；國家規(guī)定的其他用途。縣（市、區(qū)）財政專戶余額年末繳入市級財政專戶。

（二）支出戶。主要用于接收財政專戶撥入的資金；暫存醫(yī)療救助支付費用及賬戶利息收入；撥付醫(yī)療救助資金；向財政專戶繳入該賬戶利息收入；接受上級經辦機構劃撥或下?lián)芟录壗涋k機構資金。

根據(jù)年度醫(yī)療救助基金支出計劃，市級支出戶對縣（市、區(qū)）支出戶劃撥資金，用于保障醫(yī)療救助待遇支出。縣（市、區(qū)）支出戶年末余額繳回市級支出戶，市級支出戶年末余額繳入市級財政專戶。

第二十三條  市、縣（市、區(qū)）人民政府參照《曲靖市人民政府辦公室關于印發(fā)曲靖市基本公共服務領域市以下財政事權和支出責任劃分改革實施方案的通知》（曲政辦發(fā)〔2019〕142號），每年須安排醫(yī)療救助資金，列入當年財政預算。市、縣（區(qū)）兩級財政按照上一年度中央省級補助資金占94%、市縣（區(qū)）占6%的原則安排配套資金，市、縣（區(qū)）兩級財政按照2：8比例承擔；宣威市按照上一年度中央、省級補助資金占97%、宣威市占3%的原則安排配套資金。

第二十四條  各級財政安排資金到位后，通過清算年度內醫(yī)療救助待遇支出保障有缺口的，先用各縣（市、區(qū)）歷年結余資金予以解決；仍然不足的，由市政府另行研究；市本級待遇支出按照核定的保障總量，按月支付，結余收回，超支不補。

第二十五條  各級財政補助及其他資金全部歸集劃入市級醫(yī)療救助基金財政專戶，其中：中央、省、市財政補助資金由市財政及時劃入；縣（市、區(qū)）財政補助資金，由縣（市、區(qū)）財政及時繳入市級專戶。

第二十六條  醫(yī)療救助基金主要用于資助參保支出、直接救助支出。

醫(yī)療救助基金中用于資助參保的部分，于每年6月30日申請財政補助資金人數(shù)確定后，在9月30日前由市級財政部門根據(jù)同級醫(yī)保部門確認的資助對象和金額，從市級醫(yī)療救助基金財政專戶統(tǒng)一核撥到市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶；6月30日后新增救助對象資助參保資金于年底前劃撥。

直接救助部分由各級醫(yī)療保險經辦機構支付給定點醫(yī)療機構和醫(yī)療救助對象。

第二十七條  各級財政、醫(yī)保部門應當按照規(guī)定認真做好醫(yī)療救助基金執(zhí)行情況對賬工作，確保各級財政補助資金于當年11月30日前足額安排到位。本辦法實施前的歷史欠賬，由各縣（市、區(qū)）自行安排資金化解，確保醫(yī)療救助對象待遇享受。

第二十八條  各級醫(yī)保部門應當落實醫(yī)療救助基金管理主體責任，會同同級財政部門對醫(yī)療救助基金執(zhí)行情況開展績效評價，必要時可以委托專業(yè)機構或具有資質的社會中介機構，開展醫(yī)療救助基金績效運行監(jiān)控和評價工作。

第二十九條  嚴格醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理，醫(yī)療救助基金應當按照規(guī)定的范圍、標準及結算方式使用，必須全部用于救助對象符合規(guī)定的資助參保及直接救助費用，不得列支其他費用。

第三十條  各級醫(yī)保、財政、審計等部門依法對醫(yī)療救助基金收支和管理使用情況進行監(jiān)督，醫(yī)保經辦機構加強基金收支管理，接受社會監(jiān)督。

 

第六章  經辦服務

第三十一條  規(guī)范醫(yī)療救助經辦程序。優(yōu)化申請、審核、救助給付程序，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象醫(yī)保三重制度“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

第三十二條  市醫(yī)療保險中心為醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌經辦機構，對接市級相關部門、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門做好費用審核結算、資金款項往來、清算等工作。各縣（市、區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、工會等部門負責推送醫(yī)療救助對象信息，同級醫(yī)保部門及時在醫(yī)保系統(tǒng)中做好精準標識，確保待遇兌現(xiàn)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門做好定點醫(yī)療機構及零星救助對象的費用結算并與社會救助經辦協(xié)同對接，按照職責分工做好醫(yī)療救助的申請受理、分辦轉辦及結果反饋。

救助對象在認定地參保的，實行“一站式”結算直接享受救助待遇；未在認定地參保的，依照申請在認定地予以救助。

第三十三條  醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)療救助條件的費用，個人承擔部分由個人與醫(yī)療機構結算；醫(yī)療救助基金支付部分由定點醫(yī)療機構向醫(yī)保經辦機構申報結算。

第三十四條  醫(yī)療救助基金支付部分未能通過定點醫(yī)療機構直接結算的，救助對象可以提供有關憑證材料，經醫(yī)保經辦機構審核符合條件后，按照規(guī)定給予救助。當年費用申報受理截止時間原則上為次年3月31日。

第三十五條  健全高額醫(yī)療費用支出預警機制。醫(yī)保部門利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，篩查年度個人負擔醫(yī)療費用超過監(jiān)測標準的人群，每月推送給同級鄉(xiāng)村振興、民政、工會等部門，分類形成風險預警信息臺賬，及時預警。

第三十六條  有序推進分級診療，推行基層首診，規(guī)范轉診。經基層首診轉診的一、二類人員在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第三十七條  規(guī)范診療行為，引導醫(yī)療救助對象和醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

 

第七章  附則

第三十八條  本辦法自2024年1月1日起施行。曲靖市原有醫(yī)療救助管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

若上級對醫(yī)療救助政策進行調整的，按上級規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條  本辦法由曲靖市醫(yī)療保障局、曲靖市財政局負責解釋。

政策解讀：解讀《曲靖市醫(yī)療救助管理暫行辦法》